短节段指动脉蒂改良逆行指动脉皮瓣的临床研究

王道明，林磊，柯建华，曾荣铭，叶永同，林乐发

（福建中医药大学附属晋江中医院 手足外科，福建 晋江 362200）

指端组织缺损的修复是手外科的重点，逆行指动脉皮瓣因手术操作简单，术后成功率高，皮瓣组织相近、外观好，成为修复手指指端缺损的一个重要术式，但在临床应用时仍有不足，我们将其做出改良，设计短节段指动脉蒂的改良逆行指固有动脉皮瓣，应用于临床，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例11指，年龄19～46岁；致伤原因：切割伤2例，挤轧伤9例。受伤部位：示指4例，中指5例，环指2例，均在手指未节，均伴指骨外露。皮瓣供区在近节指侧方偏背侧，面积：0.8 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：旋转点在中节指骨颈，皮瓣轴线为手指侧方中线，解剖面在指伸肌腱腱周膜浅层。皮瓣切取范围：远端在指近节指横纹，近端在掌指横纹，两侧不超过指背侧正中线和掌侧正中线。

皮瓣切取：在手指中节侧方做“Z”形切口，切开皮肤，于真皮下向背侧剥离皮肤(建议在额镜下进行操作)，自腱周浅层由后向前分离筋膜组织，在中节指骨基底部明确见指动脉背侧皮穿支进入指侧方筋膜，保留保护背侧皮支动脉两侧的部分筋膜蒂约0.6 cm，向远端分离指动脉至中节指骨颈旋转点处，旋转点处不必携带筋膜。在伸肌腱腱周膜浅层切取皮瓣，逆行向远端切取皮瓣，在近节指横纹水平切断指动脉，将近节指动脉保留在指体上，逆行向远端分离血管蒂至中节指骨颈部。皮瓣血管蒂经明道旋转后皮瓣覆盖创面（图1，2）。术后常规行预防感染、预防小血管痉挛及改善微循环治疗。

图1 ，2 皮瓣设计示意图

2 结果

11例皮瓣全部Ⅰ期成活，其中1例皮瓣术后边缘出血不活跃，将皮瓣修复创面后第2天皮瓣渐红润。1例皮瓣术后淡紫，水疱形成，未特殊处理，4 d后皮瓣色转淡红（图3-5）。

3 讨论

3.1 传统指侧方皮瓣缺陷分析

指端缺损修复的皮瓣多种多样，依据宁近勿远、宁次勿主的皮瓣修复原则，逆行指动脉岛状皮瓣和以指动脉背穿支为动脉供血的逆行岛状皮瓣做为供区在同一指的近位皮瓣，成为修复指端缺损的首选，手外科医生在临床应用时取得满意效果，但同时也发现较多的不足，这与皮瓣设计缺陷有关。

逆行指动脉岛状皮瓣的缺陷：皮瓣切取时需自指根部至中节指骨颈水平完全切取一侧的指动脉，损伤一侧的指固有动脉，对于一些特殊创面（如单侧指动脉损伤）不能施行手术，或需行邻指的指固有动脉皮瓣修复创面，增加了其他指的创伤。且后期患指可能因两套供血系统变为一套供血系统，人为造成手指相对供血不足，寒冷天气出现手指畏寒等状况，王文德等统计约占11.9%[1-3]。

指动脉背穿支为动脉供血的逆行岛状皮瓣缺陷：指动脉穿支较细小，设计为血管蒂时术者出于保护穿支血管和增加静脉回流的目的，在血管蒂周围携带0.5～1.0 cm筋膜蒂，在逆行缝合皮瓣时会因蒂部的扭转、卡压，造成术后皮瓣的动脉供血压力不足或静脉回流障碍，影响皮瓣的术后成活质量，造成皮瓣部分坏死可能，为改变这一状况，术中需行显微镜下的小血管吻合，增加术者手术操作难度[4-6]。

图3 术前创面

图4 术中皮瓣切取

图5 术后2周外观

3.2 本皮瓣设计的解剖学基础及优点

本皮瓣是将传统的逆行指动脉皮瓣做进一步改良，与指动脉背侧支皮瓣理念相结合，根据手指血管解剖，设计出短节段指动脉蒂的改良逆行指固有动脉皮瓣。其解剖基础：皮瓣以指动脉在手指中节部分为逆向供血和旋转的血管蒂，以指动脉在中节基底部的穿支为供血通路，指动脉在近中节的皮支进入筋膜层分出上行支和下行支，不同节段指动脉背侧皮支在指背外侧缘交互吻合，在指背外侧缘形成一条营养血管链，为在手指侧方及侧背方设计皮瓣提供供血通路，在皮瓣内形成营养血管网[7，8]。

本皮瓣在切取时，将指动脉在近节指横纹处切断为旋转蒂，将指动脉在近节节段完全保留在手指上，通过指动脉在手指中节基底部发出的皮支经指侧皮支链对皮瓣供血，对指动脉损伤小，既有指动脉岛状皮瓣供血可靠，又有指动脉背侧穿支皮瓣对指体供血的保护的优点，且皮瓣蒂部携带的无效筋膜组织量少、血管蒂部旋转更灵活，减少了术后皮瓣动脉或静脉血管危象发生的可能性。