高压氧联合局部氧疗促进四肢慢性创面愈合的疗效观察

杨帅智，陈禄，郑灿镔，王志军，麦广怀，杨俊贵，黄昱，崔建德，罗人彰

（1.佛山市第五人民医院 佛山市科技学院附属医院 手足外科，广东 佛山 528211；2.中山大学附属第一医院显微创伤手外科,广东 广州 510080）

在临床工作中，我们经常会碰到一些由于各种原因导致长期未愈合的四肢慢性创面，主要包括创伤性溃疡、下肢静脉性溃疡、糖尿病溃疡、压迫性溃疡及放射性溃疡等，此类创面常经久不愈，易合并继发感染，甚至脓毒血症，严重影响患者原发病康复和生活质量，也给患者和家庭带来沉重的护理与经济负担[1]。在这种慢性创面的形成过程中，局部氧供不足通过再灌注损伤及炎性循环等途径会对创面愈合造成影响[2]。已有研究表明，高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）或创面局部给氧治疗(topical oxygen therapy,TOT)，可通过增加皮肤和周围组织的氧量促进创面愈合，已用于治疗各种慢性创面。为进一步提高慢性创面的疗效，我们尝试将高压氧联合创面局部给氧治疗的序贯疗法运用于临床。为此，本研究于2013年1月-2016年10月，收治了48例59处四肢慢性创面的患者，随机分组，分别采用高压氧治疗、创面局部给氧治疗以及高压氧联合创面局部给氧治疗，探讨高压氧联合创面局部给氧治疗的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准

纳入标准：⑴年龄18～80岁，四肢创面的患者；⑵因各种原因导致创面未愈合超过30 d；⑶患者无精神类疾病，无严重心、肺、血液系统疾病；⑷患者不吸烟或配合戒烟；⑸征求患者知情同意。

排除标准：⑴合并骨组织坏死外露以及干性坏疽者；⑵恶性肿瘤创面患者；癌性溃疡、自身免疫性溃疡、药物性溃疡等特异性溃疡患者；⑶接受过放射性、全身性类固醇、化疗、免疫抑制剂治疗；⑷严重营养不良（低蛋白血症等，白蛋白≤25 g/L）；⑸怀孕、哺乳、计划怀孕或在筛选期内尿妊娠测试为阳性；⑹存在肝肾功能不全，即血清ALT和/或AST＞120 U/L，Crea＞176umol/L；⑺最近6个月内发生脑梗死、心肌梗死或严重心率失常的患者。

2013年1月-2016年10月，共48例59处四肢慢性创面的患者符合入选标准。随机分成三组，分别为高压氧治疗组（A组），局部氧疗组（B组）以及联合治疗组（C组）。

1.2 一般资料

A组共16例18处创面，B组15例19处创面，C组17例22处创面。各组一般资料如表1所示。三组患者性别、年龄、诱因、创面部位、创面面积以及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），各组之间具有可比性。

1.3 治疗方法

创面常规处理：所有创面常规进行清创治疗，彻底清除坏死组织、污染物及创缘硬化组织；每日换药，及时清除创缘周围的硬化痂皮及创面表面的分泌物；刚入院未进行创面分泌物细菌培养者，若创面有感染表现，可马上应用广谱抗生素治疗，待创面分泌物细菌培养结果回报后，再有针对性地全身应用抗生素治疗。

A组（高压氧治疗）：在创面常规处理基础上，采用上海701所杨园高压氧公司生产的型号为SHC 900GD高压氧单人舱。具体设定为：压力0.2 MPa，加压、减压各20 min，稳压40 min，治疗时间80 min，每日一次，每周5次。患者进舱前，去除创面纱布，让创面直接与氧气接触。每4周为一疗程，若伤口仍未愈合，间隔一周后再重复治疗。

B组（创面局部给氧治疗）：在创面常规处理的基础上，采用无菌一次性保鲜袋充满氧气，患肢置于其中，扎住出口，置入氧气管，以4 L/min流量向保鲜袋内充纯氧，持续 90 min，每日一次，每4周为一疗程，若伤口仍未愈合，间隔一周后再重复治疗。

表1 三组治疗前一般资料比较（±s）

表1 三组治疗前一般资料比较（±s）

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C组（高压氧联合局部氧疗序贯治疗）：在创面常规处理的基础上，同时应用A，B两组的方法，高压氧治疗及创面局部给氧治疗每日上、下午交替进行。

其他处理：根据患者主诉，适当应用镇痛药物。每日观察创缘的颜色、皮温、张力，根据分泌物的量、颜色、气味等适时做好细菌培养及联合药敏试验，指导下一步清创治疗或抗生素的调整。适当给予活血化瘀、改善循环等药物治疗。对于糖尿病患者，给予低糖低脂饮食，请内分泌专科会诊，给予适当药物治疗，必要时予胰岛素治疗，尽量控制血糖在正常范围。对于长期卧床患者，及时进行翻身、叩背、按摩等，积极防治下肢静脉血栓等并发症。早期康复专科介入，指导患者进行肢体的屈伸功能、主被动活动等的功能康复训练。根据创面的感染情况及愈合情况，可间隔5～10 d再次清创治疗。

1.4 疗效评价指标

创面治疗有效率：⑴显效：症状消失，创面愈合率≥80%；⑵有效：症状明显减轻，创而愈合率≥50%：⑶无效：病情改善不明显或病情继续进展，创面扩大，组织坏死严重，或创面愈合率＜50%[3，4]。治疗有效率(%)=(总例数-无效例数)/总例数×100%。其中治疗无效患者，后续转为手术治疗。

创面愈合时间：创面愈合时间为创面完全上皮化所需的时间，由两名医师共同判定。

创面愈合百分率：创面愈合率（%）＝(创面原始面积-创面残余面积)／创面原始面积×100%。

1.5 统计学处理

用SPSS 16.0软件对所有数据进行统计学处理，本研究所得数据计量资料采用(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）检验，任意两组间比较当满足方差齐性时用SNK(Studeng-Neuman-Keuls)法，方差不齐时采用Tamhane’s T 2检验。率的比较采用χ2检验。所有的统计分析均以P＜0.05作为差异有显著性的界限。

2 结果

A，B，C组各有2例、1例和1例失访，总失访率为8.33%。三组随访时间6～12个月，平均8个月。A组及C组各有2例分别在进行3～5 d高压氧治疗后，出现双耳耳鸣现象，经专科会诊治疗后耳鸣症状消失，其余经高压氧治疗患者均未出现近视、气胸、氧中毒等高压氧并发症。A，B，C组分别有4例、3例、2例肉芽生长较缓慢，经再次清创后，创面肉芽生长活跃；A，B，C组分别有3例、2例和3例合并感染，创面再次清创后，创面分泌物细菌培养未检出细菌生长，其余感染患者经氧疗后，创面分泌物细菌培养均未检出细菌生长。

A组大部分创面3～5 d被新鲜肉芽覆盖，7～9 d创面缩小约1/4，16～18 d创面缩小约2/3，全部创面平均愈合时间为(27.31±5.02)d。B组大部分创面3～5 d被新鲜肉芽覆盖，7～9 d创面缩小约1/4，16～18 d创面缩小约2/3，全部创面平均愈合时间为(27.00±5.03)d。A组和B组比较，差异无统计学意义（F=6.318，P=0.997）。而C组大部分创面2～3 d被新鲜肉芽覆盖，6～7 d创面缩小约1/4，13～15 d创面缩小约2/3，全部创面平均愈合时间为(22.29±3.51)d。C组创面愈合时间明显较A，B组缩短，比较差异有统计学意义（F=6.318，P=0.008 和P=0.017）。A，B，C 组创面愈合率分别为(87.6±6.8)%、(89.09 ±5.34)%、(94.02 ±4.94)%；A，B组间比较，差异无统计学意义（F=4.487，P=0.979），而C组创面愈合率要明显高于A，B组，比较差异有统计学意义（F=4.487，P=0.043和P=0.034）。根据创面治愈标准，A组创面治疗有效率87.5%，B组创面治疗有效率94.45%，C组创面治疗有效率95.24%。各组比较差异均未见统计学意义（χ2=1.87，P=0.76），数据详见表 2。

表2 三组创面愈合情况比较（±s）

表2 三组创面愈合情况比较（±s）

注：与C组比较，*P＜0.05

项目 创面愈合 创面愈合率 创面治疗 显效 有效 无效（n） 时间（d） （%） 有效率（%）A 组（14） 27.31±5.02*88.25±7.4*87.5 10 4 2 B 组（14） 27.00±5.03*89.09±5.34*94.45 13 4 1 C 组（16） 22.29±3.51 94.02±4.94 95.24 17 3 1

3 讨论

慢性创面发病率高、病因复杂。在西方发达国家主要由糖尿病、下肢血管性疾病及长期卧床压迫所致；在我国病因主要为创伤或创伤合并感染。此类创面缺损面积较大，常合并肌腱或骨质外露等，导致创面愈合困难，容易反复感染。临床促进慢性创面尽早愈合的方法很多：灌洗、负压、高压氧、酶溶剂、涡流或脉冲冲洗、超声、红外线、局部使用抗生素以及生长因子等，但目前为止尚无一种理想的方法[5，6]。正常创面愈合过程可大致分为三个阶段：局部炎症反应阶段、细胞增殖分化阶段和组织塑型重建阶段[7]。慢性难愈创面的发生往往是在各种系统或局部因素作用下，正常创面愈合的有序过程被破坏。其造成创面难以愈合的因素归纳起来主要有以下几点：营养不良、组织灌注不良和缺血再灌注损伤、细菌定植、感染和坏死组织存留、细胞衰老等。因此，此类创面局部良好的环境对愈合是非常重要的，其中氧气的存在是愈合的重要因素之一，特别与组织的氧水平有直接关系[8]。缺氧的环境不利于愈合，包括影响血管生成，成纤维细胞、内皮细胞及上皮细胞增殖速度减慢，甚至停止分裂，无氧代谢加强，细胞功能障碍，成纤维细胞增生，胶原合成、上皮生长和白细胞的杀菌能力下降[9]。李婧等[10]认为氧参与了创面愈合的每个阶段，成为协调创面愈合中众多生化反应事件的中心。氧作为启动生化反应和细胞功能的能量来源，是胶原合成和交联必需的养料，参与某些信号分子的作用，产生活性氧底物，对抗感染，作为氧化还原调节的重要组成成分控制编码愈合级联反应中重要蛋白基因的表达等。Roe等[11]认为氧可通过特异性和非特异性抑菌作用，使其代谢受到阻碍，从而抑制其生长，同时，可以增强中性粒细胞和巨噬细胞吞噬、杀菌的活性，从而增强机体抗感染和清除病灶能力，降低创面感染率，促进创面愈合。Tandara等[12]认为氧气是胶原合成和表皮细胞再生的重要元素，对创面愈合起至关重要的作用。Kavros等[13]认为在慢性创面形成过程中，局部氧供不足通过再灌注损伤及炎性循环等途径会对创面愈合造成影响。

鉴于氧在创面愈合中的必不可少作用，目前国内外许多学者提出了应用高压氧和创面给氧治疗并联合其他方式来治疗各类创面。高压氧治疗能提高人体血液及组织中的氧含量，改善组织微循环，提高组织细胞的代谢能力，缓解组织水肿，降低炎症因子及自由基对创面组织的损害作用，并促进炎症消退，加速创面愈合，在临床上对慢性创面愈合的使用已经超过了40年的历史[14]。Dauwe等[15]通过文献系统分析的方法提出高压氧对坏死组织感染、严重挤压伤、放射性皮瓣坏死、慢性溃疡、烧伤等所致的难以愈合伤口均有一定的辅助治疗作用，可以加速此类复杂伤口愈合速度。而局部氧疗是继全身氧疗(高压氧)对创面应用研究后在临床应用的一种新方法，它操作方便，经济成本较低[16]。这种局部氧疗是用一定含量的氧气直接对创面吹拂，可使破损皮肤表面形成一层薄痂，保护创面新生肉芽，同时增加局部创面组织氧供，加快创面组织内细胞繁殖增生，促进创面肉芽组织与氧结合，提高肉芽组织再生能力和胶原纤维形成，并加速组织内毛细血管再生[17]。Rao等[18]通过制作大鼠后肢缺血性溃疡模型，使用局部氧疗，发现与对照组比较，实验组中胶原纤维的形成和新生血管的数量要明显高很多，从而促进了创面的快速愈合。在临床上Yu J等[19]使用局部氧疗方法治疗糖尿病足收到良好的效果，尤其是缩短了创面愈合时间。

既然高压氧和创面氧疗均可促进创面愈合，为此我们探讨了联合疗法的疗效是否明显优于单一疗法，而且我们在临床工作中发现，高压氧治疗每天只做一次，每次80～90 min，若为多人高压氧舱，创面还不能与氧气直接接触，那如何增加创面与氧气的接触时间呢？为此，我们设计了高压氧联合创面给氧治疗的方案，除了给患者予高压氧治疗外，在其余时间予创面给氧治疗，从而增加了创面与氧气的接触时间，弥补了患者每日给氧时间过短、创面不能直接与氧气接触的缺陷。本研究显示高压氧联合创面局部氧疗患者创面愈合率显著高于单独使用高压氧或创面局部氧疗患者，且同时创面愈合时间明显缩短。可见高压氧联合创面给氧序贯治疗能加速创面愈合速度，缩短治疗时间，改善患者预后，也减少患者痛苦，降低医疗成本，值得临床推广。但无论是局部氧疗，还是高压氧治疗均无法替代外科手术治疗。本组有4例经氧气治疗无效后改行外科手术治疗。另外对于有明显焦虑及抑郁症状患者，不建议应用此方法治疗。