桡骨远端骨折的治疗研究进展

李海波 马宝通(通讯作者)( 天津医院 ， 天津 300200 )

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端距离关节面3cm以内的骨折类型，是上肢最为常见的骨折类型之一，一般根据病因与表现可将其分为伸直型桡骨远端骨折(Colles)、屈曲型桡骨远端骨折(Smith)与巴尔通骨折(Barton)，其中以Colles骨折最为常见[1]。无论是Colles、Smith骨折，还是Barton骨折，临床治疗主要为保守疗法与手术治疗2种方案，目前临床对于桡骨远端骨折的治疗方案选择尚缺乏统一标准，而不同的桡骨远端骨折治疗方法在适应证与疗效方面往往存在较大差异[2]，本文结合近年来国内外相关研究热点与进展，对桡骨远端骨折治疗的研究进展综述如下。

1 保守疗法：保守疗法多为手法复位及石膏外固定治疗方案，主要适用于桡骨远端稳定性骨折患者，在手法复位前可在骨折局部进行浅表麻醉，减轻手法复位过程中患者的痛苦，而复位成功后通过石膏托外固定能够达到基本的骨折坚强固定要求，具有医源性创伤低、治疗费用低廉的优点[3]。但保守疗法难以达到解剖学复位，且复位成功后石膏外固定托不能够为骨折断端提供持续、有效的轴向牵引力，因此固定后的稳定性相对较差，术后因患者保护不善或其他因素导致骨折端再次移位的风险较高，影响患者骨折复位治疗效果以及腕关节功能康复情况[4]。

2 手术疗法：对于不稳定型桡骨远端骨折患者临床主张手术疗法治疗，尤其是累及腕关节关节面与粉碎性骨折患者，保守疗法无法有效恢复腕关节稳定性，复位后再次移位可能性极高，患者预后结局极差，因此多需手术疗法保持骨折断端坚强固定，降低术后骨折端移位风险，最大程度恢复患者腕关节功能。

2.1 切开复位钢板螺钉内固定：切开复位钢板螺钉内固定术是临床上较为成熟的骨折手术治疗方法，在桡骨远端骨折中主要适用于老年不稳定型骨折，大量临床研究表明，切开复位钢板螺钉内固定术治疗桡骨远端骨折能够有效恢复患者腕关节功能[5]。常用的切开复位钢板螺钉内固定术根据固定特点可分为非锁定钢板、锁定钢板、变向锁定钢板等，内固定装置则有T型钢板、锁定加压钢板等器材，不同内固定装置的固定强度、生物力学强度等存在较大差异，其中锁定加压钢板是常用的内固定装置，为钉板一体结构，具有坚强固定、防止固定松动、生物力学强度高的优点，可有效降低桡骨短缩、关节面塌陷等并发症的发生[6]。在具体应用中钢板螺钉内固定术主要采用掌侧入路，而Barton骨折等类型则需要掌侧、背侧联合入路的方式进行手术，二者均可提供良好的复位与固定效果，但在实际应用中发现掌侧入路手术患者术后并发症发生风险更低、关节功能康复效果更好，这主要与背侧软组织相对较薄，且植入钢板螺钉易与伸肌腱摩擦发生肌腱粘连、断裂等并发症[7]，因此临床对于满足手术指征的骨折远端掌侧移位的桡骨远端骨折患者采用掌侧入路钢板螺钉内固定术治疗，而骨折远端向背侧移位的患者则可根据实际情况选择恰当的手术入路[8]。

2.2 经皮克氏针闭合复位：经皮克氏针闭合复位是一种传统的桡骨远端骨折手术治疗方法之一，其作为微创手术具有医源性创伤低、固定效果好、术后康复速度快的优点，主要用于桡骨远端不稳定型骨折及伴有骨折背侧移位、累及干骺端、严重软组织损伤的患者，也可用于石膏外固定、外固定直接的辅助固定方法[9]。石膏外固定与外固定架的应用在术后有较大的风险发生再次移位，而通过经皮克氏针固定断端的骨折块则可提供稳定的固定效果，但经皮克氏针固定无法承受过大的负荷力，因而无法坚强维持干骺端粉碎骨折的稳定性，并且术后易发生针道感染、软组织刺激等并发症[10]，因此需配合石膏外固定或外固定架使用，并重视术后针道局部的护理工作。

2.3 髓内钉内固定：髓内钉是近年来临床推广应用的新型微创髓内固定装置，其具有切口小、软组织剥离相对较少、软组织刺激小、内固定物不突出于骨面、术后腕关节活动幅度大的优点[11]，在临床上主要用于A、B型骨折患者(AO分型)。有学者在对桡骨远端骨折患者髓内钉固定的调查研究中发现，患者术后1年随访骨折愈合优良率高达90%以上，而随着近年来材料与技术的不断完善与发展，弹性髓内钉的应用则进一步提升了骨折固定与康复效果[12]，但其远期疗效仍需进一步观察证实。

2.4 外固定支架固定：外固定支架固定是传统的手术外固定方法，通过外固定架对骨折断端的持续轴向牵引力达到复位与持续固定的效果，能够有效避免患者术后再次发生骨折移位、嵌插等结局，主要适用于开放性骨折、粉碎性桡骨远端骨折等患者[13-14]。外固定支架手术具有操作简单、创伤低、费用低廉等优点，并且能够提供持续、稳定的骨折断端对抗轴向应力，可有效维持骨折复位后患者的桡骨长度，最大程度减轻手术创伤并保护骨折断端周围血供，但外固定支架对成角畸形的矫正效果较差，因此临床多联合其他固定方式应用，提升骨折复位、治疗效果[15]。

2.5 腕关节镜手术：腕关节镜手术是一种微创手术类型，其主要应用于桡骨远端骨折合并软骨损伤、关节腔松弛、韧带损伤、骨骺损伤等患者，其可在腔镜视野下直接评估患者关节面、周围韧带的损伤程度，并且腕关节镜手术术者能够直接进行复位与固定，对患者软组织损伤程度相对较小，能够完整的保留患者骨膜，有助于患者术后腕关节的快速、良好康复[16]。有学者通过对比关节镜复位与X线下复位桡骨远端C型骨折发现，关节镜复位患者术后5年内梅奥腕关节功能评分以及关节活动度评分更高，表明腕关节镜辅助复位能够有效提升骨折固定术后腕关节的稳定性[17]。但腕关节镜手术对术者操作技术要求相对较高，且腕关节镜下复位后固定效果并不稳定，因此在术后早期功能训练时应注意避免骨折移位。

3 小结：综上所述，目前临床应用治疗各类型桡骨远端骨折的方式方法已较为成熟，但需骨科医生充分掌握各种治疗方法的特点与适应证，制定桡骨远端骨折的个体化治疗方案，必要时可联合多种方法治疗，尽可能的恢复患者腕关节解剖结构以及关节面的完整性，优化治疗方式并降低治疗后并发症发生风险。