腭裂术后腭咽闭合不全的评估

赵久丽 吴镝 尹宁北

【提要】 腭裂治疗的主要目的在于达到完善的腭咽闭合，获得正常的语音功能。但限于目前的手术方式及技术水平，许多患者腭裂术后仍存在腭咽闭合不全，使口腔内不能形成足够的压力，鼻漏气、异常的鼻腔共鸣导致语音清晰度降低。因此，在手术关闭腭部裂隙之后，仍需对患者的腭咽闭合情况进行评估，对腭咽闭合不全者要采取进一步的治疗措施。目前临床上关于腭咽闭合不全的评估方法有很多，可以分为主观评价和客观评价，客观评价又可以进一步分为直接评价和间接评价。本文将目前的评估方法进行归纳总结、分类对比，阐明其各自的评估原理、方法和优缺点，并对近年来的研究热点及应用前景进行综述。

腭咽闭合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）是指在说话过程中腭咽闭合不充分，导致异常的鼻腔共振，不适当的鼻腔排气，以及口腔内压降低。腭裂修复的主要目的是使患者达到完善的腭咽闭合从而获得正常的发音。目前的腭裂修复手术并未得到突破性进展，手术方式以关闭裂隙为主，临床的操作水平也参差不齐，导致许多患者在腭裂术后其腭咽闭合功能并未得到彻底修复。目前，腭裂一期修复后的腭咽闭合不全发生率为5%～36%[1-2]。腭裂闭合不全导致患者语音清晰度严重不足，进而影响患者的社交能力和心理健康，需采取进一步的治疗措施，因而腭裂术后对腭咽闭合功能进行评估是极为重要的。

1 腭咽闭合不全的临床表现

VPI患者主要临床表现如下：①过度鼻音，腭咽闭合不全导致说话时气体从鼻腔漏出，使患者发出声音时鼻音加重；②辅音脱落或弱化，VPI患者不能轻易地产生口腔辅音，可能发展为不正常的代偿性发音，如声门爆破音、咽喉摩擦音、声门摩擦音等；③表情异常，VPI患者会产生特殊的面部表情，比如说话时试图通过扇动鼻翼来关闭前鼻孔以限制鼻腔气流[3]。④其他（如声音嘶哑等），轻度VPI患者可以通过增加整个喉部气流，用“呼喊”的方式来补偿口腔压力损失，从而产生正常的语音效果，可能会导致声音嘶哑，甚至声带结节[4]。

2 腭咽闭合不全的评价方法

2.1 主观评价

腭咽闭合功能的主观评价即为语音评价，由专业语音评估师对患者的鼻漏气、鼻共振进行评估，并进行分级。国内目前普遍应用具有汉语特色的汉语语音清晰度测试表及试验句进行测试，在无任何干扰的录音室内，一对一进行录音。录音前，让患者熟读字表和文章短句，然后要求患者坐位下自然放松，口距麦克风15 cm，按要求逐字逐句朗读。同一环境下，由两名评估师对所听的语音逐字进行记录，将记录结果与字表进行核对，找出异常发音的语音，计算两者审听结果的平均值，即为语音清晰度。根据语音清晰度可将语音障碍程度进行分级[5]：①轻度，大部分内容易被理解，常伴有腭化、侧化调音和轻度的鼻腔调音，语音清晰度为71%～96%；②中度，大部分内容不易理解，常伴腭咽闭合功能不全，有声门爆破音、腭化音、侧话调音和鼻腔调音等，语音清晰度为36%～70%；③重度，内容需反复倾听才能理解，存在腭咽闭合不全，所发的音几乎都不带辅音，存在声门爆破音、咽喉摩擦音和重度的鼻腔调音，语音清晰度为0～35%。此方法无创伤，易于推广，可用于儿童。但听审人员需具备一定专业要求，且只适用于可以配合的大龄儿童和成人，结果会受到主观因素影响。

2.2 间接客观评价

2.2.1 吹水泡试验

水杯中加水150 m L左右，嘱被测者深吸气后用细吸管吹水泡，记录其吹气所能维持的最长时间（s ec）。一般认为超过20 s ec为腭咽闭合功能良好[6]。该试验简单易行，能真实反映患者鼻漏气的状况，也能一定程度反映口腔内的压力状况，低龄患者也可应用。但其结果与患者熟练程度有关，熟练掌握后可使时间延长。

2.2.2 冷镜鼻孔漏气实验

该实验又称雾镜检查法，用一块特制的、有刻度的不锈钢板，平行放在鼻底部，让儿童发[e]、[si]、[pi]音，观察钢板上雾气出现的范围大小，左右两侧分别记录。将数据分为≤1 cm、≤2 cm、≤3 cm和≤5 cm四个等级，范围越大表示鼻漏气越严重。该实验能为腭咽闭合不全的分级提供客观依据，并提示以哪一侧为主，可为临床选择确切的治疗方法提供帮助。该方法操作简单，便于施行，没有创伤，儿童也可应用。但其结果受诸多因素影响，不能准确反映腭咽闭合状况。

2.2.3 鼻音计

受试者取正坐位，戴上与鼻音计配套的头帽，其上有一个支撑于上唇的声音分隔板，两侧的麦克风分别收集口、鼻腔的声能，分隔板平面与眶-耳平面平行。嘱受试者说“他去无锡市，我到黑龙江”。重复两遍，输入计算机，所得结果用统计方法处理。此方法通过分析口—鼻腔辐射的声能，用计算机将鼻音化率以数值和图形显示出来，以此评价过鼻音的情况[7]。一般将鼻音化率平均值35%作为腭咽闭合功能的参考界值，低于此水平为腭咽闭合完全或是边缘性闭合，超过此值则为腭咽闭合不全，但并非数值越高，腭咽闭合不全越严重，应具体分析[8]。此方法能客观准确地评价腭咽闭合情况，操作简单且无创，但结果会受其他因素影响（如舌的运动）。

2.2.4 语图

受试者口距麦克风8～10 cm，由实验者领读样本句“他去无锡市，我到黑龙江”，语速自然、平稳，语音信号经麦克风线性输入。观察患者宽带语图中压力性辅音[t]、[q]、[d]、[j]的冲直条的变化情况，并对患者腭咽闭合状况进行评价。冲直条是发音时短暂的爆发音，是塞音、塞擦音的特征性表现。正常人发塞音和塞擦音时语图上都会出现冲直条，而腭裂术后腭咽闭合不全患者所有的冲直条全部消失，宽带语图上冲直条在个别塞音或塞擦音上恢复的现象是患者腭咽闭合功能恢复的一种表现[9]。宽带语图中压力性辅音冲直条全部消失者评价为腭咽闭合不全，有一个以上压力性辅音冲直条恢复者评价为腭咽闭合良好[10]。该方法可用来分析、检测各类异常语音，也可客观评价语音治疗的结果，具有无创性，但评估者需掌握一定的语音学知识。其最大的缺点是无法形成固定的标准，不能定量分析判断患者的腭咽闭合状况。

2.3 直接客观评价

2.3.1 头颅侧位X线摄影

头颅侧位X线摄影可评价软腭的运动，并进行分级，为临床腭咽闭合不全的分类奠定基础。嘱患者做以下3个动作并分别拍摄头颅侧位X线片：①咽口水后停止（静止位）；②发[ka]的音；③发[m]的音。

腭平面延长线与咽后壁相交点为A，静止时软腭的中后1/3与鼻侧面相应部位相交点为B，AB连线代表腭咽闭合时软腭移动的距离，过AB连线的中点作垂直平分线为1/2AB。以发音时B点在连线上的移动范围来表示软腭的运动程度，可将软腭运动状况分为3级：①软腭运动良好，发音时可与咽后壁接触；②软腭有一定程度的运动，B点向后上方的移动可超过1/2AB，但仍存在明显的腭咽间隙；③软腭运动不良，B点的移动无法超过1/2AB。该方法无创，操作简单，可用于儿童。但是图像不够清晰，只能观察矢状面静止状态，且具有放射性危害。

2.3.2 鼻咽纤维镜（N asopharyngeal fiberscope，NPF）

使用鼻咽纤维镜观察腭咽闭合处，让患者跟读“[a]、[i]、[u]，他去无锡市，我到黑龙江”，并从1数到10，观察咽侧壁及软腭的运动。鼻咽纤维镜及录像监视系统可观察并记录发音时软腭和咽壁的运动，从而进行分类，为临床腭咽闭合不全的诊疗提供依据。按发音时软腭和咽壁的运动情况将腭咽闭合不全分为4类[11-12]：①冠状-软腭运动尚可，咽侧壁运动不良，发音时形成冠状闭合不全；②矢状-咽侧壁运动尚可，软腭运动不良，发音时形成矢状闭合不全；③环状-软腭和咽侧壁都有一定程度的运动，但不能完全闭合，发音时形成环状闭合不全；④环状+派氏嵴-患者咽喉壁形成派氏嵴，同时软腭及咽侧壁运动尚可。可根据腭咽闭合的类型选择相应的修复方法[13-14]。这种方法最为直观，可清晰地观察静态和发音时软腭及咽壁的运动情况，且无创无放射性危害。但常因儿童配合不佳而无法进行精准测量。

2.3.3 核磁共振（MRI）

MRI能够对静态和动态时的腭咽闭合进行多个角度的观察测量，进行确切的数字计算，同时可行三维重建获得腭咽部立体结构[15]，但是很难观测连续讲话时腭咽闭合的状态。近年来有研究提出动态磁共振成像，可以提供发音期间腭咽功能的全面三维视图[16-19]。Fu等[20-21]报道了高达100帧/秒的高速三维MRI成像技术。该方法为非侵入性的定量测量，可以测量入口的宽度和深度，并且可以确定腭咽间隙的大小。MRI不接触放射线，且能提供清晰的软组织影像，同时还能观察咽部的血管。

3 总结与展望

迄今为止，对于腭咽闭合功能的评价方法已有多种，包括平面静止到三维动态，一级定性到定量，但还是没有一种方法能对腭咽闭合功能进行完整系统的评估，每种方法各有其优缺点，在临床上应视具体情况选择性地将多种方法配合使用，以获得最佳评估结果。高效地结合主观和客观方法对腭咽闭合功能进行更直接、定量化、全面的评价尚有待进一步研究。语音评价是基础，可据此筛选出可能存在的VPI患者；鼻咽纤维镜是金标准，可诊断腭咽闭合不全并进行分类，为后续诊疗提供依据。近年来，动态三维MRI的研究开展较多，相信随着该项技术的逐渐成熟，将有助于腭裂术后腭咽闭合不全评价体系的进一步完善。