自体脂肪隆乳术相关并发症的防治进展

盛玲玲 曹卫刚

【提要】 近年来，自体脂肪移植被广泛应用于隆乳手术，随之也出现了许多大容量颗粒脂肪移植相关的基础研究的报道，针对自体脂肪移植隆乳手术后并发症的防治已有了比较全面的认识，本文就这方面的相关进展进行综述。

自体脂肪隆乳术是近年来开展较多的整形美容项目，可使女性胸部丰满圆润，还可塑形脂肪抽吸部位。随着大容量颗粒脂肪移植相关基础研究的开展，及其在隆乳术中的广泛应用，临床对自体脂肪移植隆乳术后并发症的防治已有了比较全面的认识，本文就这方面的相关进展进行综述。

1 自体脂肪隆乳术的技术操作

自体脂肪隆乳术禁忌证包括严重乳房松垂、乳腺癌家族史、未控制的糖尿病、心血管疾病、自身免疫疾病、感染性疾病、凝血功能减退等。术前应仔细询问病史，完成相关术前检查，排除手术禁忌证。此外，建议术前常规行乳腺增强磁共振或乳房钼靶X线摄影检查，以排除潜在恶性病变，并为后期随访提供参考。研究表明，从人体各部位获取的脂肪细胞活性并无差异[1-2]，所以，可选择人体任何脂肪堆积的部位作为供区。脂肪抽吸时可使用3～4 mm钝性抽脂管连接真空负压泵抽吸脂肪，或直接使用水动力抽脂系统，亦可使用10 m L或20 m L注射器连接抽脂管手动抽吸。收集的脂肪可以多种方法处理，如离心、沉淀、棉垫过滤、漂洗等，目前以Coleman[3]提出的离心法应用较多。脂肪离心后可去除水分、油滴、脂肪碎片等，实现“结构脂肪移植”。使用水动力抽吸脂肪的过程中，脂肪颗粒和纤维结缔组织自然分开，获取的脂肪经过再次沉淀后可直接注射。因含有较多水分，注射时压力较小，脂肪移植至受区后可更好地扩散；同时，水分可扩大注射时的隧道，减少脂肪颗粒周围组织压力，而所含水分在3～7 d内可基本吸收，并不影响脂肪颗粒的血管化[4]。脂肪注射时一般使用5 mL或者10 mL注射器，连接直径1.6～2.4 mm单孔钝针，边退针边推注。进针时如遇到较大阻力，可退针后更换方向，切忌暴力操作。注射层次主要在乳腺后间隙、皮下层，也可注射到胸大肌后间隙和胸大肌内，但一般不建议注射至乳腺组织中，以免术后形成结节、钙化等干扰日后行乳腺癌筛查和诊断。注射针口位于乳房下皱襞或腋窝以及乳晕周围等处，注射时应多点、多隧道、多平面注射，以保证移植脂肪在受区均匀分布，获得最大接触面积，从而获得血运的快速建立。长期随访发现，每次注射的脂肪其留存率约为50%～60%，可增加约100 mL容量[5-6]。

2 自体脂肪隆乳术常见并发症的防治

Largo等[7]统计了1982～2012年发表的36篇目标文献中所涉及的1 453例自体脂肪移植隆乳患者，共发生并发症227例，总并发症发生率为15.62%，并发症发生最多的分别是可触摸到的结节（7%）、外形不佳（3%）、深部感染（2%），其他还包括表浅感染、感觉异常、淋巴结肿大、疼痛、血肿、败血症和气胸等。Groen等[8]在Meta分析中进一步强化入选标准，排除了病例报道、病例数低于10例的报道及随访时间低于12个月的文献报道。他们选取了2003～2016年的相关文献17篇，涉及3 409例自体脂肪隆乳术患者，平均术后随访34.5个月，并发症发生率为17.2%（15.9%～18.5%）。

2.1 感染

一般发生于注射后4周内，轻者表现为浅表性感染，严重者通常为深部感染，可发展为脓肿、败血症等。发生感染的原因主要有两种可能：①移植的脂肪量较大，且注射时过于集中再某个部位，导致大量脂肪坏死后继发感染；②手术耗时较长，脂肪抽吸或处理过程中有污染。另外，脂肪注射入乳腺组织中可能会损伤乳腺导管，引起导管中细菌蔓延而引发感染[7]。为降低感染，除了良好的术前准备，手术全程需严格执行无菌原则，还可在术中使用密闭的脂肪抽吸和收集系统，以减少脂肪与外界接触，如负压吸引加水动力收集罐或全套水动力抽脂系统。同时，术中应避免将脂肪注入乳腺组织中，术中及术后应常规使用抗生素。如果感染较严重，形成乳房脓肿，需切开引流并常规行引流物细菌培养及药敏试验，使用有效抗生素控制感染。严重感染者可发展为败血症而危及生命，需积极治疗。

2.2 气胸

在脂肪注射入胸大肌下层时，注射针未平行于肋骨表面，有可能穿破胸膜而引起气胸。该情况易发生在假体取出后即刻行脂肪注射的患者中，因为胸大肌下环绕硅胶假体周围纤维囊往往与肋骨紧密黏连，脂肪注射时为避开纤维囊腔，注射针行进层次较深，阻力较大时控制注射针行进方向较困难。此时可选择从乳房外侧进针，一手指伸入至纤维囊腔触及针头，使其方向平行于肋骨表面，可有效避免注射针刺入胸腔[9]。因脂肪注射针较细，手术引起的气胸主要表现为氧饱和度下降，一旦发生可行胸膜腔引流，促进肺扩张，一般可治愈[10]。

2.3 术后乳房外形不佳或双侧不对称

术前需仔细检查双侧乳房，常规进行摄影记录，发现异常时应即刻告知患者术前双侧乳房不对称及术后可能发生外形不佳或不对称。注射前应预处理脂肪，使其均一化，即脂肪中所含水分应相同，减少水分含量不同带来的误差。脂肪注射时，在不同层次根据组织容积注射适量脂肪。最后，再根据双侧乳房大小行适当调整。脂肪稳定后如出现外形不佳或双侧不对称时，可再次行脂肪隆乳术或假体隆乳术。如患者术后体重波动明显，移植脂肪颗粒会随体重发生变化，也可引起继发性的不对称或外形不佳。

2.4 结节、囊肿和钙化

结节、囊肿和钙化是脂肪移植隆乳术后最常见的并发症，发生率达3%～17%[7-8]，术后6个月左右出现[11]。结节形成是由于移植的脂肪颗粒过大或术中团块状注射，使细小脂肪颗粒融合形成较大脂肪团块，中央区域脂肪得不到血供导致脂肪坏死，过多的坏死组织不能吸收则形成结节、囊肿[12-14]。根据三分区脂肪成活理论，脂肪颗粒移植入体内后，颗粒最外层100～300μm为成活区，即通过周围组织液提供营养，处于持续成活状态；成活区内侧600～1 200μm为再生区，移植后可通过干细胞分化为脂肪细胞实现完全再生；超过这些区域的最内层为中央坏死区[15]。也就是说，如果移植脂肪颗粒直径＞3 mm，脂肪颗粒中心部位有很大可能发生坏死。术后早期，坏死区脂肪组织未发生液化时，乳房触诊表现为质硬、界清的小结节。一般在术后3～6个月，坏死脂肪发生液化，外围纤维结缔组织包绕形成薄壁囊肿。囊肿状态一般可维持6个月至6年，也有文献报道术后10年仍可见囊肿[16]。随时间推移，囊壁会逐渐发生钙化，钙化点会逐渐增多，但通常局限于脂 肪坏 死 区[12-13，17]。

为减少术后乳房中结节、囊肿、钙化等发生，应遵循以下原则：①抽吸过程中要尽量减轻对脂肪的损伤。使用负压抽吸时，负压不可过大，负压大于700 mmHg时会造成脂肪细胞破坏，建议负压200～500 mmHg时抽吸脂肪。研究表明，用水动力抽脂系统抽出的脂肪细胞损伤更小，移植后更易血管化，成活率更高，有报道建议优先使用水动力抽脂系统[18]；②脂肪注射时，每次推注的脂肪量要少，必须行多点、多层次注射，使移植的脂肪颗粒均匀接触受区，可使移植脂肪利于成活，还可促进破裂脂肪碎片的吸收[19]。脂肪成活率不仅和移植的脂肪颗粒大小有关，还和单次注射的脂肪量有一定关系。众所周知，一定容积的乳房单次注射剂量有限。在极限之内，提高单次脂肪注射量可相应增加脂肪留存体积，但如果一次注射剂量过大，乳房组织间隙内压力增高而超过毛细血管动脉端灌注压时，会引起动脉灌注减少甚至停滞，最终影响脂肪细胞成活。因此，术中需根据患者胸围、原始乳房体积及皮肤弹性等综合因素评估注射量，改变传统观念的“过量注射”，转变为“适量注射”。此外，受区感染或出血也会影响脂肪细胞成活，手术全程无菌操作原则和微创理念非常重要。不建议使用冷冻脂肪，尽管添加了细胞冷冻保护剂，并采用控制性降温方法，脂肪细胞在冻融过程中仍有损伤及坏死，其活性肯定不及新鲜脂肪，移植后不仅吸收率增加，还提高了结节的发生率[20]。

即使在临床操作时严格遵循上述原则，仍有少部分患者术后会出现乳房内结节。术后早期若触及明显小结节，可嘱患者自行按摩。如结节直径＞2 cm，B超下可见明确液化脂肪囊肿，需行穿刺抽吸术抽出液化脂肪并加压包扎2周，一般可使囊肿缩小。由于乳房加压较困难，抽吸后囊腔很难完全闭合，往往会再次出现液体聚集，有时需反复抽吸才能逐步缩小好转。如果结节性质偏实性或囊肿直径＜2 cm，则较难抽出内容物，不建议行抽吸术。对于位置较表浅、直径较大的囊肿或钙化结节，如影响外观或有疑似恶变时可行手术切除并行常规病理检查。

乳房手术，如乳房缩小、乳房重建等，都有可能引起脂肪液化坏死，其结节发生率甚至高于自体脂肪隆乳术[21-22]。随着影像学发展以及影像科医师和乳腺肿瘤外科医师对乳房手术后组织变化的认识增加，乳房术后形成的结节与乳腺癌之间的差异以较易辨别。目前，关于脂肪移植后发生乳腺癌的报道较少，Coleman等[23]报道了1例乳腺癌发生于未填充脂肪区域及1例发生于疑似填充区域。Cheng等[24]报道了1例患者在脂肪隆乳术后2个月发现结节，其增长速度非常快，9个月时病理检查发现为乳腺黏液癌。但是，他们认为乳腺原位癌发展为乳腺癌约需3～5年，在隆乳术后短期内发生的乳腺癌有可能是术前即存在较小肿块，因此很难就此评估乳腺癌与脂肪移植之间的相关性[8]。所以，目前普遍认为脂肪注射不会诱发乳腺癌或促进乳腺癌的复发[25-27]。尽管如此，术前仍需对患者进行必要的告知，同时嘱患者术后定期行影像学及乳腺专科随访，以最大程度保护患者安全。

2.5 血管栓塞

引起血管栓塞可能性极小，至今尚无相关报道，这与乳房血管走行有一定关系。乳房动脉血供主要来自于：①胸外侧动脉，沿胸大肌外侧缘下行，穿入乳腺实质，发出分支供给乳房外侧；②胸廓内动脉肋间穿支，穿过胸大肌后供给乳房内侧，其与胸外侧动脉分支在腺体实质内形成吻合网，并穿出腺体浅层供应乳房皮肤；③第3～5肋间动脉前支分别由各肋间隙穿出，与胸外侧动脉及乳房胸廓内侧动脉分支吻合，供给乳房下部。由乳房浅部组织回流血液经浅部进入深部静脉，深部各静脉与同名动脉伴行，分别注入胸外侧静脉、内乳静脉及肋间静脉。由此可见，乳房主要血管走行方向与脂肪注射平面相垂直，脂肪颗粒进入血管可能性极小,但不排除血管变异可能，注射时应严格遵循边退边注射原则。目前对脂肪移植后发生的血管栓塞尚无有效治疗方法，应以预防为主。

3 总结

自体脂肪隆乳术相对较为安全，但脂肪获取、处理以及注射方法等尚未标准化，术后效果很大程度上依赖于技术和经验。脂肪注射隆乳术后并发症总体发生率较低，但是一旦发生，处理较为棘手。因此，术中应严格遵循减少抽脂损伤、均匀注射、控制注射量等原则，以有效减少并发症的发生。