布加综合征的介入治疗研究进展

史青苗 袁新 李娟 余祖江

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）指在没有右心衰或缩窄性心包炎的情况下，肝小静脉到下腔静脉不同程度的肝静脉流出道阻塞，导致门静脉和（或）下腔静脉高压的临床症候群[1]。依据解剖学基础，BCS可分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型。其临床表现从无症状到暴发性肝功能衰竭，无症状的BCS占15%～20%，最常见的为亚急性起病，表现为腹水、双下肢水肿、上消化道出血等门静脉高压的体征。BCS的诊断以超声检查为首选方法，其次是计算机断层扫描或磁共振成像，拟采取介入治疗时应进行血管造影[2]。对于BCS患者的初始治疗包括抗凝和门脉高压并发症的治疗；对于保守治疗无效的肝静脉狭窄或闭塞，应尝试血管再通以缓解肝静脉流出道阻塞，如经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、血管内支架植入术（endovascular stent implantation，ESI）；然而，使用这些方法，许多BCS患者病情继续恶化，此时，建议积极采取三线治疗，如外科分流、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）或原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。据报道，该治疗策略的5年生存率接近85%[3-4]。随着介入技术日新月异的发展，目前，介入已成为BCS的优选治疗策略。本文对BCS的介入治疗研究进展综述如下。

一、PTA术

PTA术是介入治疗BCS的常用方式，其主要采取经皮穿刺途径，将带导管的球囊置于血管狭窄处反复扩张，最终使血管再通，可用于隔膜型、节段狭窄型和完全闭塞型BCS。然而，伴有肝静脉弥漫性血栓形成或门静脉高压合并严重并发症（顽固性腹水和复发性静脉曲张出血）的患者不适宜行PTA术。

球囊扩张可通过经颈静脉或经股动脉途径进行，在一些特定的病例中，需要颈静脉和股动脉联合入路。首先用导丝穿过闭塞段，然后用球囊导管对狭窄段进行连续扩张。球囊扩张足以打开闭塞段狭窄的血管时，不需要植入支架。如果球囊扩张后血管仍反复出现狭窄，且球囊的大小与相邻正常节段的管腔直径相同，则需要进一步行ESI术。

马秀现等[5]于1996年采用PTA术治疗下腔静脉阻塞型BCS患者40例，总成功率达92.5%，其中病变隔膜上有小孔的25例患者，球囊扩张全部成功，下腔静脉扩张后中期效果良好，患者足部水肿、下肢静脉曲张等症状立即缓解。Cui等[6]对143例有症状的肝静脉阻塞型BCS患者行PTA术治疗，同样获得了满意的效果。然而，PTA术后16%～36%的患者可出现再狭窄，这是疾病复发的主要原因。再狭窄与使用球囊的直径较小有关。早些年，临床使用的球囊直径均≤20 mm，未能充分扩张下腔静脉隔膜以及周围粘连的纤维组织，因此复发率较高；近几年来，所用球囊直径有所增大，最大达25 mm，致使复发率有一定程度的降低。因此选择合适直径的球囊是PTA术治疗后维持长期疗效的关键[7]。Ding等[8]研究认为球囊直径大于闭塞远心端肝静脉管径的50%～100%是安全的。张文耀等[9]选取球囊直径大于闭塞远心端肝静脉管径的60%～140%，术中未发生管腔破裂出血等严重并发症，远期疗效良好。韩新巍等[10]使用直径30 mm的大球囊导管行PTA术治疗145例下腔静脉型BCS，取得了较好的安全性和可行性。

二、ESI术

ESI术指利用经皮穿刺和金属支架置入等技术再通狭窄和闭塞的血管。ESI术于20世纪80年代中期被首次报道，是继PTA术之后另一项治疗BCS的新兴技术，适用于下腔静脉/肝静脉节段性闭塞、下腔静脉/肝静脉膜性闭塞多次球囊扩张后再狭窄、下腔静脉闭塞合并血栓形成以及下腔静脉支架引起的肝静脉或副肝静脉阻塞。

ESI术可明显改善血流状态，支架植入后近期血管通畅率较高。ESI术治疗PTA术后血管内膜撕裂等引起的血管闭塞、血管壁弹性回缩或PTA术后再狭窄也取得了良好效果。Han等[11]回顾性分析了177例采取经皮再通术的BCS患者，分析其术后血管开放程度和生存期，其中168例（95%，168/177）行经皮再通技术是成功的；168例患者中51例（30%）仅行PTA术，117例（70%）同时行PTA和ESI术，单纯采取PTA治疗的患者再次闭塞的比例（31%，16/51）明显高于接受PTA联合ESI的患者（7.7%，9/117）。再次闭塞率是行经皮再通术患者病死率的独立预测因素，因此建议行PTA联合ESI，以减少再闭塞的发生率及其相关死亡率。经皮再通术可使中国BCS患者的10年生存率达到73%，10年继发通畅率为86%[11]，具有良好的临床效果。

目前，ESI术中常用的支架类型有网状支架和“Z”型支架。祖茂衡等[12]对260例采用ESI术治疗的BCS患者进行长期随访发现，下腔静脉和肝静脉植入“Z”型支架后，随着年限的延长，发生支架断裂和解体的病例数量在逐渐增加，这可能与肝后段下腔静脉的局部解剖特点及血流关系有关。为减少支架植入后并发症的发生，术前应严格把握适应证，并进一步改进其材料学特点，以更好的恢复机体正常生理功能。

三、TIPS

TIPS是一种通过肝实质形成非选择性门静脉分流的经皮介入放射学手术。TIPS对BCS患者的疗效已被广泛认可，可有效降低门静脉压力，治疗因长期肝静脉阻塞引起的门脉高压并发症。目前国内外对何时行TIPS治疗尚无统一明确的标准。研究表明，当内科保守治疗和经皮血管再通失败时，将TIPS用于BCS治疗是安全可行的[13]。在TIPS治疗BCS之前，这些治疗失败的患者通常有两种选择：手术分流或OLT。然而，手术分流并不能改善BCS患者的生存状况[14]，这与分流管内狭窄或血栓形成的高发生率以及围手术期高死亡率有关，尤其是肝硬化失代偿期患者。而OLT需要合适的供体肝，并带有免疫抑制的风险。因此，TIPS成为BCS患者更合适的治疗选择。

一项欧洲多中心研究对接受TIPS治疗的124例肝功能严重障碍的BCS患者进行长期随访，其中93%的患者无明显禁忌证并且手术成功，这表明TIPS对于治疗或再通失败的重症BCS患者是一种非常有效的方法。使用TIPS可以获得良好的长期生存率，高风险患者5年的无OLT存活率与Rotterdam评分比预测的提高了30%[15]。此外，研究人员还提出了采用TIPS术治疗BCS的预后指标（prognostic index，PI）：BCS-TIPS PI，该指标基于年龄、胆红素和国际标准化比值（INR），对TIPS术后生存情况具有良好的鉴别能力。当BCS患者的症状不能通过PTA或ESI得到控制时，应积极行TIPS治疗。He等[16]报道21例接受TIPS治疗的肝小静脉闭塞的急性BCS继发重症黄疸患者，技术成功率100%，未出现重大手术相关并发症，门静脉压梯度和血清胆红素明显降低，取得了良好的治疗效果。

此外，研究发现与裸支架相比，在TIPS术中使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架后功能障碍的发生率明显降低[15，17]。上述欧洲多中心研究中使用裸支架的比例为38.7%[15]，Fitsiori等[17]研究中使用裸支架患者的比例为14.3%，前者TIPS术后功能障碍的发生率高于后者（41%vs.28.6%）。原因可能是使用PTFE覆膜支架治疗的患者需要较少的放射治疗以维持通畅。因此，建议BCS患者行TIPS术时，首选PTFE覆膜支架。

四、常见并发症

介入治疗BCS具有创伤小、恢复快的优势，但受医疗水平的限制，术中及术后仍存在部分并发症，主要包括术后再狭窄、下腔静脉破裂出血、心包填塞、下腔静脉阻塞合并血栓形成等。

1.术后再狭窄：再狭窄是BCS介入术后最常见的并发症，这与血管壁对机械损伤的反应有关，常因球囊对阻塞部分扩张不充分、支架直径较小或长度过短、术后抗凝治疗不规范等造成[18]。为降低再狭窄的发生率，PTA术前可合理选择较大直径的球囊，必要时联合ESI术，并且在术后接受正规的抗凝治疗。

2.下腔静脉破裂出血：BCS介入治疗中常因穿刺针穿刺和球囊扩张而出现血管损伤，下腔静脉破裂出血是患者死亡的主要原因之一[19]。一般而言，破膜穿刺时造成的下腔静脉穿孔较小，操作过程中依据病变情况灵活调整穿刺方案可有效预防大出血的发生。而由球囊扩张引起的下腔静脉血管撕裂通常较严重，常可出现低血压休克的症状，确诊后可立即应用球囊封堵破裂口，再植入腹膜支架或行开放性手术治疗。

3.心包填塞：心包填塞是介入治疗BCS中较为严重的并发症，多见于下腔静脉阻塞型和混合型患者，其主要发生在破膜穿刺过程中，尤其是在经颈静脉由下向上反复多次穿刺时。为规避心包填塞的发生，穿刺时应选取合适的角度、方向和力度；如需使用球囊对闭塞段进行扩张，应从小球囊开始逐步过渡到大球囊；此外，放置血管内的支架应选择合适的直径，置入前须充分扩张并精确定位[19]。如果术中出现心包填塞的表现，应立即行心包穿刺，诊断明确后可行置管引流减压术。

4.下腔静脉阻塞合并血栓形成：对于下腔静脉阻塞合并血栓形成的BCS患者，可因血栓脱落而直接造成肺动脉栓塞的发生，从而导致患者在术中死亡，故下腔静脉阻塞合并血栓形成曾被视为介入治疗BCS的禁忌证。目前，对该类患者可以采用经导管血栓抽吸术、小球囊下腔静脉预扩张术，术后经导管行尿激酶溶栓以及内支架置入进行治疗[20]。

五、结语

随着医疗水平的不断提高以及社会对疾病的深入认识，介入这一治疗方法逐步被人们所接受[21]。特别是随着影像引导策略和介入相关器械的日渐完善，布加综合征的介入治疗方案将愈发成熟。新兴介入器材的面世为医师精准操作手术提供了良好的帮助，此外，术后再狭窄的发生率也会在多种新型血管内支架的应用下逐步降低。随着医学的进步，介入治疗布加综合征将迎来新的前景，成为造福患者的优势技术。