夏永良运用丹栀逍遥散合升降散治疗痤疮经验浅析

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.宁海县第三医院 3.浙江中医药大学附属第一医院

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期，因此也被称为“青春痘”，多发生在面部和胸背等皮脂容易溢出部位，常表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等[1]，中医称肺风粉刺、酒刺、风刺等。研究指出，青少年痤疮发病率为70%～87%，对他们心理和社交的影响超过了哮喘和癫痫[2]。目前西医治疗痤疮效果不确切，容易复发，而且不良反应明显。运用中医中药辨证治疗，不但可以预防和治愈痤疮，显著降低复发率，而且通过疏风清热、疏肝解郁等方法能够治病求本，更有利于痤疮的治疗。夏永良主任运用丹栀逍遥散合升降散内服治疗肝郁热毒型痤疮疗效较好，笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现将夏永良主任治疗肝郁热毒型痤疮的经验总结如下，以供临床参考。

1 痤疮的发病机制

1.1 西医对本病的认识 痤疮发病机制仍未完全阐明，遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。雄激素作用下皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导机制，参与了痤疮炎症的发生和发展[2]。张迪展等[3]对89例青春期后痤疮进行研究，发现其中65例患者在精神紧张时会出现皮损增多、炎症加重。国外研究也显示，精神压力及女性月经周期可引起痤疮的爆发[4-5]。

1.2 中医对本病的认识 《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”又云：“汗出见湿，乃生痤痱。”指出本病因“寒、热、风、湿”多种邪气共同作用，郁于肌表，经络闭阻，脂凝邪聚而成。后世历代医家在《黄帝内经》基础上进一步发展，对痤疮病因病机的认识日趋完善。巢元方[6]《诸病源候论·面体病诸候》指出：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是。”《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》云：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”[7]《外科大成·肺风酒刺》亦云：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”[8]皆认为风热之邪侵入体内，或素体血热，或嗜食辛辣、肥甘厚腻之品，助生内热，日久累及血分，而致血热郁滞，故而发为痤疮。《医宗金鉴·外科心法要诀白话解》记载：“肺风粉刺……此病由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑……宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”[9]

直至当代，各医家对痤疮的病因病机有了较为统一的认识，分别从风热、肺热、血热、胃肠积热、血瘀痰结、冲任失调、阴虚不足七个方面阐述，临床上辨证论治取得了一定的效果。刘叶兰等[10]提出应从“热、郁、痰”三方面来总体认识痤疮的病因病机，李艳萍等[11]则认为“湿、热、瘀、毒”是痤疮的主要病因病机，由此对其中医病因病机的认识更加完备。

1.3 夏主任对本病的认识 首先，夏主任认为“肝体阴而用阳”。《妇人大全良方》曰：“……妇人以血为基本……”[12]叶天士[13]在《临证指南医案》中也云：“……女人以肝为先天也。”若平素性情急躁易怒，加之生活压力大，则易致肝气郁结，失于疏泄，日久气郁化火，灼伤津液，炼液成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤，易生痤疮，尤其在月经来潮之前更甚，因此肝脏功能失调在女性患者身上表现尤为明显。其次，平素喜食辛辣肥甘之品，胃肠湿热蕴结，脾失健运，湿热内生，蕴结肌肤，火邪上冲头面而致痤疮。第三，若素体阳热偏盛，肺主皮毛，肺经郁热，熏蒸面部则发为痤疮。第四，从经络循行来看，痤疮不仅责之肺经和胃经，与肝经亦有密切的联系。《灵枢·经脉》篇曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，以目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝经有分支循行至面颊、口周、前额，肝上注于肺，二者相通，肺经之病与肝经之病相互影响，故痤疮的发生发展与肝密切相关。夏主任还认为，肝肺脾胃功能失调，造成三焦气机郁滞，亦是造成痤疮发生的又一要因，故治疗时通过清上、调中、治下之法调畅三焦气机。

2 辨证治疗

临床上夏主任常以丹栀逍遥散合升降散加减治疗此病。丹栀逍遥散出自薛己[14]所著的《内科摘要》，是在《太平惠民和剂局方》[15]所载“逍遥散”的基础上加丹皮、栀子二药而成，具有清热养血、疏肝健脾之功。升降散出自杨栗山[16]所著的《伤寒瘟疫条辨》，治温病“表里三焦大热，其证治不可名状者”，通过调畅三焦气机，使邪热顿失可寄之所，达到升清泻热、凉血活血之功。夏主任认为，该病特点为因郁致热、因郁致瘀、瘀热互结，又因素体阳盛，热毒相博，导致肝郁热毒型痤疮迁延难愈，故在组方用药时以疏肝解郁、泻火解毒、凉血活血为治法，同时适当配合温行气血之药，以防止寒凉之药损伤脾胃，或致气血瘀滞而痤疮难愈。在治疗痤疮过程中，夏主任不忘毒瘀为致病之根，指出应使用散结化瘀药物以消疮散结。

具体方药组成：牡丹皮10g，焦栀仁10g，炒当归12g，茯苓 10g，白术 10g，柴胡 15g，白芍 10g，薄荷 6g，甘草 6g，蝉衣6g，白僵蚕10g，片姜黄 6g，制大黄 3g。药物随证加减：血热偏重者，去片姜黄、当归，易白芍为赤芍；患者大便偏稀，则易白术、白芍为炒白术、炒白芍，并减轻大黄用量或去大黄；皮疹色红伴热毒重者，加蒲公英10g、紫花地丁10g、金银花10g、野菊花10g清热解毒；皮疹色红伴脓疱者，加忍冬藤30g、连翘15g清热解毒、排脓散结；皮疹色红伴囊肿结节，加夏枯草12g、皂角刺10g清肝泻火、散结止痛；皮疹色红而瘙痒者，加茜草10g、紫草10g清热凉血；肺热偏盛、面部潮红者，加生黄芩10g、桑白皮10g、枇杷叶10g清肺热、泻肺火；胁肋胀痛明显者，加制香附10g、广郁金10g、炒川楝子10g疏肝理气止痛。夏主任临证治疗时药味一般控制在15味以内，每天1剂，水煎服，分为两次，每次150～200mL，饭后半小时温服。治疗期间嘱患者保持心情舒畅，避免精神刺激；饮食宜清淡，同时忌食辛辣醇厚之品，少食甘甜食品，保持大便通畅。

药理学研究证实，升降散可从促炎和抗炎两个方面调控全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的炎症反应，降低患者血清白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平[17]。还有研究表明，逍遥散加减方有调情志、抗抑郁、调节神经内分泌功能的作用[18-19]。以上研究为升降散与丹栀逍遥散配伍治疗痤疮提供了实验依据。

3 病例举隅

患者王某，女，31岁，2018年1月8日初诊。因“面部痤疮”反复数年，多地诊治疗效不佳来诊。刻下：患者面部两颊见多处痤疮色红伴硬结，微感灼热，偶伴瘙痒，经前加重，平素情绪焦虑，烦躁易怒，怒时面赤，月经错后一周一年余，经色暗红伴血块，末次月经2017年12月20日。胃纳尚可，二便尚调，舌质红，苔薄白，脉沉弦。拟疏肝解郁、泻火解毒、凉血活血之法，佐以祛痰散结，方用丹栀逍遥散合升降散加减：丹皮 10g，焦山栀 9g，当归 10g，赤芍 10g，柴胡 10g，茯苓15g，白术 10g，黄芩 9g，丹参 15g，蝉衣 5g，僵蚕 9g，片姜黄 6g，制大黄 3g，连翘 15g，忍冬藤 30g，夏枯草15g。共7剂，每天1剂，水煎服，分为两次，每次150～200mL，饭后半小时温服。并嘱患者保持心情舒畅，忌食辛辣刺激之品。

2018年1月15日二诊。患者自觉面颊痤疮灼热感与瘙痒减轻，硬结未消，情绪焦虑、烦躁易怒仍存，舌脉同前。方药对证，在原方基础上加郁金10g、香附10g，增强凉血解郁之功。共7剂，服法同前。

2018年1月22日三诊。患者面颊痤疮明显减少，无灼热感与瘙痒感，硬结质地变软，此次情绪明显转佳，舌质红，苔薄白，脉沉缓，因考虑月事将近，故去郁金凉血之品，加益母草15g活血调经，共14剂。服药后半月，患者再次来诊，诉停药后面部痤疮反复，夏主任仍用此法治之，目前患者面部痤疮基本已除，情绪转佳。

按：患者女性，因平素情绪焦虑，烦躁易怒，导致肝郁化火，火性炎上，上攻于面部，故而发为痤疮；病情日久，火邪入络，故而成瘀，痰瘀热互结，出现痤疮色红伴硬结，病情迁延难愈。夏主任认为本病从肝脾论治是关键，并从“气、火、毒、瘀”多角度分析，同时见舌质红，苔薄白，脉沉弦，故以疏肝健脾为根本治法。肝木喜条达，宜疏肝解郁；太阴湿土，喜燥恶湿，宜健脾化湿；又肝郁化火，久病瘀阻，故用丹栀逍遥散合升降散疏肝解郁、泻火解毒、凉血活血，达到标本同治的目的。二诊时患者情绪焦虑、烦躁易怒仍存，故加郁金、香附，增强凉血解郁之功。因痤疮日久，三诊服药后半月又复发，夏主任认为肝郁易反复，痰瘀亦难消，故需巩固治疗，以防复发，同时指出需认真观其脉证，知犯何逆，随证治之。

4 结语

随着社会生活压力的增加，肝郁热毒型痤疮的发病率越来越高，郁结与热毒共同致病，热郁而难解，气郁而瘀滞，最终致瘀热互结，使痤疮难以治愈，复发率更高。因此，夏主任认为若单纯运用清热解毒或疏肝解郁药物治疗，效果并不理想，临证时需抓住疾病的本质，准确辨证，合理选方用药，灵活加减，必能收获良效。丹栀逍遥散合升降散全方配伍严谨，用意精湛，使肝郁得疏，脾虚得补，血虚得养，气血调畅，升降复常，临证时注意加减配伍，以达到祛邪扶正、标本兼治、肝脾同调之目的。夏主任指出，痤疮难愈且易复发，需辨证准确，守方治疗，不得半途而废；除药物治疗外，还应嘱患者注意调畅情志、合理饮食、起居有度，进行综合治疗和调理。