王新昌运用银翘散加减治疗早期干燥综合征经验

王晓鹏 孙卓昕

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种主要侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。临床除口眼干燥外，还会累及其它脏器造成多系统损害。我国人群的患病率为0.29%～0.77%，女性较男性多见，男女比例为 1：9～1：20[1]。本病起病隐匿，早期以低热、疲乏等非特异性症状为表现，易被忽视而延误诊断，待到炎症细胞逐渐侵润至实质使得腺泡萎缩退化、脂肪组织侵润、腺体结构破坏出现严重的口眼干燥症状，此时病变已不可逆，影响疗效及预后[2]。现代医学目前对该病尚无可以根治的方法，早期诊治对于阻止疾病的发展和延长患者的生存期具有重要意义。王新昌教授是浙江中医药大学附属第二医院风湿科主任、中国中西医结合学会风湿病专业委员会常务委员兼秘书，从事风湿病临床、科研、教学数10年余，对干燥综合征的治疗见解独到、疗效显著。现将王教授运用银翘散加减治疗早期干燥综合征的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

SS在中医古籍中并无相对应的病名，20世纪90年代，路志正[3]教授首创“燥痹”一词，并将干燥综合征纳入其范畴。路老[4]认为本病外因感受燥邪或过投辛热之剂，内因素体阴虚，致使阴血亏虚，津枯液涸，脏腑诸窍失于濡养而发为此病，治疗上以益气养阴、润燥生津为基本大法。其后医家多在此基础上进行辨证治疗。以往中医对SS的认识多处于疾病表现典型的中晚期，随着诊疗经验的积累和血清学、影像学技术的不断研究发展，越来越多的患者在临床早期就能被及时诊断，王教授认为早期SS病因病机具有其独特性。

1.1 燥邪郁肺，气不布津 清窍、四肢百骸失于濡养无外二因：一者津液亏虚，不荣则燥；一者津液失布，不通则燥。临床上早期患者或诊断及时而病程未久，或年龄尚轻而肝肾阴虚不甚，细察舌脉则多见舌质红苔薄白或薄黄苔质偏燥，脉多浮数或弦数尚有力，而少见裂纹或剥落苔，沉细脉。王教授据此认为此时干燥之感并非阴液总量的不足，而是由于外感燥邪郁于肺卫，阻遏气机，津液失布而成。《黄帝内经灵枢集注·邪气脏腑病形第四》言：“津液随气上行，熏肤泽毛而注于空窍也。”肯定了气的推动与津液输布的关系，气机条达则载津液上输脏腑诸窍。肺脏居于上焦，为水之上源，主一身之气。《医原》载：“燥从天降，首伤肺金，肺主一身气化，气为燥郁。清肃不行，机关不利。”[5]指出燥邪由口鼻呼吸而入，最先侵袭肺卫，影响其正常功能。肺主宣发而布散津液，司肃降而通调水道，若肺之气机阻滞不通，则津液不能外达，脏腑诸窍、皮毛四肢无以濡养，临床可见眼干涩痒、鼻干烘热、口干舌痛、咽干喑哑、干咳少痰、便干难解等症。

1.2 燥毒内蕴，变证丛生 王教授认为SS之外感燥邪不似一般六淫燥邪，此燥邪郁于肺卫，易内蕴而化为燥毒。《素问·五常政大论》云：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。”早期SS的症状轻浅，但随着疾病的发展，酿生的燥毒不但可销铄津液，致肤干脱屑、发枯毛槁、形体败坏、干燥之感加重，且邪毒久居，郁而化火，燥毒随火热上炎头面，出现目赤涩痛、龋齿猖獗、口疮破溃、腮腺肿痛等。若燥毒痹阻关节经络，则出现关节肿痛、皮肤紫癜等变证。由此可见，燥毒亦可作为SS的继发病因，加剧疾病的发展，致使本病病机更加复杂多变。现代医学研究发现SS的发病与EB病毒有关，多数患者感染后长期的无临床表现状态易被忽视，然而感染早期患者的正常免疫耐受机制已被打破，不仅产生高滴度的自身抗体攻击自身组织，而且其后多年患者可因免疫功能的异常而常常患其它感染性疾病，可诱发或加重本病[7]。

总体来说，患者阴虚体质是本病发病的内在基础，温燥之邪外侵，或过投辛燥之品是引发本病的外在条件，燥蕴成毒是重要的继发病理因素。本病早期以邪实为主，病位表浅，多在肺卫、口鼻等上焦清窍。若病情进展，则病位渐深，内舍他脏。

2 辨证论治

2.1 循病之理，名方活用 《医原·燥气论》云：“外感之燥，津液结于上而为患者，结者必使之开解，非辛润流利气机不可。”[5]喻嘉言认为对于外感之燥，治疗可辛散郁结，凉解热毒，令外邪疏散，则津液自布。王教授师从此法，临床上常以银翘散加减治疗。银翘散出自吴鞠通[6]《温病条辨·上焦篇》：“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”原方以银花、连翘为君药，取其凉而能透，芳香辟秽；臣以薄荷、牛蒡子辛凉解表，解毒利咽，淡豆豉、荆芥穗辛温解郁，开皮毛以透邪；佐以桔梗开宣肺气，畅气机而布津，芦根、竹叶生津止渴，清热除烦；炙甘草调和诸药为使。主治风温初起，邪郁肺卫之风热表证。早期SS病机亦为燥毒郁于肺卫，故可异病同治，参其思路。王教授对本方运用独具匠心，认为银翘散同时囊括了辛凉、解毒、润燥三大治法，以杏仁、桔梗之类开肺行水之上源，以银花、连翘之类清解久蕴燥毒，以芦根之类清热生津润燥，从而标本兼治此病。治疗时应抓住以患者自觉干燥不适且既往反复伴发感染病史，舌脉提示肝肾阴液未虚为主症，强调在宣郁布津的同时，勿忘清解燥毒来阻断疾病进展。

2.2 谨守病机，随证加减 SS早期表现多样，轻重不一，临床仍需根据患者实际情况加减药物：患者若诉发热心烦，可从郁热论治，加大豆豉、竹叶用量，另加栀子、郁金之类清心宣郁；若为低热乏力可参补中益气之法，少佐柴胡、党参之类升提阳气，甘温除热；若兼腮腺肿大，痛不可触，可加黄芩、土茯苓、大青叶等之类凉血消肿散结；若见目涩疼痛，可加谷精草、枸杞之类清热养肝明目；若反复口舌破溃疼痛，可改用生甘草，加黄芩、白及之类解毒敛疮生肌；若频频干咳不能自止者，可加瓜蒌、贝母、天花粉之类宽胸润肺止咳；若累及关节，可加桑枝、桂枝、豨莶草之类通络止痛；部分早期患者亦多见白细胞或血小板明显降低，考虑与免疫反应过亢有关，可加赤小豆、天葵子、紫花地丁之类凉血解毒。

3 验案举隅

3.1 案一 廖某某，女性，37岁，2017年11月9日初诊。主诉：口干伴反复腮腺肿大4月余。患者3月余前无明显诱因下出现口干，饮水不解渴，眼干不明显，伴腮腺反复肿大，遂就诊于当地医院，查抗核抗体（antinuclear antibody,ANA）1：320，抗 SSA+，抗 SSB+，诊断为干燥综合征，曾口服白芍总苷治疗，症状改善不明显。现症：近日双侧腮腺肿大复发，皮温增高，触之疼痛，自觉口干明显，胸中烦闷，便质干结，两到三日一行，纳一般，寐差，舌红苔黄燥，脉弦数有力。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹（燥毒郁肺证）。治以辛凉解毒，清热散结，方用银翘散合升降散加减。处方：金银花12g，连翘12g，苦杏仁6g，桔梗9g，淡豆豉 9g，栀子 12g，蝉衣 5g，僵蚕 6g，片姜黄 15g，制大黄（后下）5g，炒柴胡 9g，生黄芩 5g，川朴花 15g，生米仁30g，芦根12g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年11月16日二诊。患者感腮腺肿痛明显减轻，口干有缓解，大便每日一行，便质偏稀，夜寐仍不佳，舌质红苔薄黄，脉弦微数。拟辛凉宣肺，解毒润燥。上方去炒柴胡、生黄芩、制大黄，加五味子6g、夜交藤30g，生米仁30g调整为45g，续进7剂。

2017年11月23日三诊。患者口干已明显好转，现大便成形，1～2天一行，夜寐转安，自诉近日因用眼过多，偶有眼涩眼痒，舌质红苔薄，脉弦微数。治宗前法，在前方基础上去僵蚕、片姜黄、蝉衣，加枸杞子9g、杭白菊 9g、麦冬 12g，续进 14 剂。

2017年12月21日四诊。患者药后连续1月余无腮腺肿胀复发，口干等症状好转，纳寐可，舌脉均有改善。治宗前法，加强滋阴，在上方基础上去杭白菊，加炒白芍15g，续进14剂。

患者依从治疗、随症加减约半年，腮腺肿胀未复发，口干明显减轻，病情渐趋稳定，门诊定期随诊。

按语：《内经》云，“诸气愤郁，皆属于肺”。此案患者由于外感燥毒之邪，郁于肺卫，阻滞气机，津液不布而致口眼干燥；加之邪气久郁，腑气不通，气机不畅则大便难下；燥毒侵袭腮腺，则肿大不适；舌质红苔黄燥，脉弦数皆为燥毒郁而化热之像。治疗上应宣肺通腑以畅气机，清热解毒以祛燥毒，佐以养阴生津，使津液得布，脏腑得养，标本兼治，其病自愈。因觉患者气机阻滞较重，加升降散原方宣畅三焦气机，上辅桔梗、杏仁以助开肺止咳，运气布津，下助燥屎外排；又以银花、连翘之类清解燥毒，以治其本，柴胡、黄芩作为引经药，上达少阳经循行腮腺处；米仁之类健脾益气，芦根之类滋阴生津，扶正以助驱邪。诸药合用，切中病机，共奏辛凉解毒、益气润燥之效。后期在此治法上加减药物、调整剂量，患者口干、腮腺肿痛明显好转。

3.2 案二 童某某，女性，39岁，2018年10月11日初诊。主诉：口眼干燥2月余。患者自觉有轻微口眼干燥2月余，1周前于我院体检，查ANA1：100，抗SSA+，类风湿因子（rheumatoid factor,RF）54，免疫球蛋白（immunoglobulin G,IgG）21，自诉平素工作精神压力较大，纳一般，眠不佳，大便时干时溏，舌质暗红苔薄腻，脉弦微数。西医诊断：干燥综合征可能；中医诊断：燥痹（燥毒郁肺证）。治以宣肺解毒，疏肝理脾，方用银翘散合四逆散加减。处方：金银花12g，连翘12g，苦杏仁 6g，桔梗 9g，炒柴胡 9g，炒白芍 15g，炒枳实 9g，炙甘草 6g，麦冬 15g，制玉竹 18g，枸杞子 15g，菊花9g，焦六曲15g，炒白术15g。14剂，每日1剂，水煎服。

2018年10月25日二诊。患者口眼症状稍有缓解，自觉情绪转佳，但入睡仍有困难，舌红苔薄，脉弦微数。守上方加合欢皮9g、制香附9g以解郁安眠，续进14剂。

2018年11月8日三诊。患者诸症平稳，纳寐可，二便正常，舌质红苔薄，脉象趋于和缓。效不更方，续进14剂。随访半年，患者病情稳定。

按语：本例为疑似患者，目前临床表现尚不明显，辅检指标提示有SS可能，如不尽早进行药物干预，极有可能最终转变为SS。查患者舌脉未虚，知此非阴津亏耗，乃肺气不运、津液布散受阻所致。患者平素情绪不佳，胃纳一般，大便溏结无律，可见肝郁犯脾之像。若单纯开宣肺气，恐药力不够，乃复畅肝气，补益脾气，使肝脾调和，共助肺脏输布津液，治用银翘散合四逆散加减。以银花、连翘清解燥毒，而防邪毒入里；苦杏仁、桔梗提壶揭盖而开水之上源，复津行之路；柴胡、白芍疏利肝气，柔肝养阴；又以枳实配柴胡，一升一降，舒畅气机；焦六曲、炒白术健脾消食；辅以麦冬、玉竹、枸杞等清养之品，润口眼诸窍之燥。二诊患者睡眠仍欠佳，加合欢皮、制香附安神解郁助眠。其后守此方加减，患者自觉诸病若失，各项检查指标皆稳定。

4 结语

SS从阴虚论治为多数医家所认可，然若过早一味使用滋阴药，不但容易使邪毒留恋，且易阻碍脾胃运化。早期SS因肺卫被郁，气不布津，导致各种干燥不适之感；而燥毒既是病理产物，又作为继发病因，贯穿疾病始终。王新昌教授结合现代医学理论和自身临证体会，提出宣肺解毒才是该病早期的治疗关键，选方常以银翘散加减为主，意在使气机调和、燥毒清解为先，而后再予益气滋阴随证加减。现代药理学研究表明银翘散具有良好的抗病毒、抗炎作用，对于EB病毒感染的患者，能显著调节其免疫力[8]。尤适于内脏未受到明显损害的年轻SS患者，既可明显改善症状，又可达到阻止甚至终止病情进展的目标，值得临床推广应用。