孙钢教授运用经方治疗慢性咳嗽经验举隅

1.南京中医药大学 南京 210029 2.苏州市中医医院

孙钢教授是南京中医药大学教授，当代吴门医派杰出的中医临床学家，现任苏州市中医医院大内科副主任、呼吸科主任。临证四十载，孙钢教授用药不独轻灵，且善于因病因人制宜，在时方、经方中合理选择，常有桴鼓之效。笔者有幸侍诊孙师身侧，受孙师耳提面命，受益匪浅，现列举孙师运用经方加减治疗慢性咳嗽的验案3则，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 小青龙汤加减治疗营卫不和之咳嗽 患者朱某，女，41岁，2017年7月31日初诊。主诉：反复咳嗽5年余，加重1周。患者5年来反复咳嗽，于天气变冷时加重，咳痰不多，痰色白，呈泡沫状，无胸闷气急，自觉口中有咸味，伴自汗、四肢畏寒，偶有鼻塞、流清涕，纳寐可，舌淡红，苔薄白腻，脉细沉缓。患者于外院行胸部CT检查未见明显异常。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽病，辨证为营卫不和、阳虚水泛。治拟调和营卫、温阳化饮为主，处方：桂枝10g，白芍 10g，炙麻黄 5g，干姜 6g，姜半夏 10g，五味子10g，化橘红 10g，附子 10g，肉桂 10g，杏仁 10g，桔梗10g，党参 10g，生黄芪 30g，炙甘草 5g。共 7剂，水煎服，日1剂。电话随访，3剂后即明显好转，7剂后咳嗽消失。

按语：《伤寒论》第40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”孙师临证无论新起或是久病的咳嗽气喘，但见营卫不和、里有水饮，则径用此方加减。刘渡舟先生[1]认为：“发热一症代表不了伤寒表不解，应还有恶寒无汗、身疼痛等伤寒表实见证。”而孙师在临床中则扩大应用范围，如本案中麻黄易生为炙，减其发汗解表之用，增强止咳平喘功效，再配伍生黄芪益气固表，正如《伤寒论》第88条“汗家重发汗，必恍惚心乱”，可免虚人再汗之虞。本案患者素有咳嗽，且遇冷加重，痰白呈泡沫状，四肢畏寒，脉象沉细缓，一派营卫不和、阳虚水泛的见证，故孙师以小青龙汤加减，调和营卫、温阳化饮、益气固表、驱邪扶正，以患者表虚自汗，故麻黄易生为炙，以防过汗伤正。仲圣惯用干姜、细辛、五味子治疗水饮咳喘，但叶天士[2]所著《临证指南医案·喘门》中有两方治疗咳喘，俱只用麻黄不用细辛，只因吴地温热潮湿，吴人腠理疏松，不宜过于辛温发散，故此案孙师效法，实为活用经方。小青龙汤原方本无杏仁，但孙师常于炙麻黄之外再加杏仁、前胡、桔梗之属以宣降肺气。本案加附子，实符《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，本例患者常自汗，四肢畏寒，孙师未流入俗套，一味敛汗，而是用附子助元阳以达温经固表之功；再考虑到患者阳气不足，故选《慎柔五书》之保元汤[3]，即党参、黄芪、甘草益气固表培中。

仲圣云：“桂枝下咽，阳盛则毙。”刘渡舟先生[4]认为，小青龙汤方中麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜等药均辛温燥烈有余，虽有芍药、五味子配伍，亦不能完全制约其温燥之性，故不可长期服用，避免耗阴动血之变故。故若见实热，或阴虚阳旺之人，需时刻固护阴液，温燥药如桂枝则应慎用。孙师若见气血分热象，则易桂枝为苏叶、荆芥；若见一派虚寒，则三药同用强化宣肺祛风；若兼见鼻塞、流清涕等鼻炎表现，常加辛夷、苍耳子、白芷等药，此亦为孙师辨病用药之鼻炎专药，有时亦再加细辛、川芎、防风。患者营卫不和、总属正虚，可见肺脾气不足，卫外不固，故常和玉屏风散联用，疗效更捷，愈后不易复发。

1.2 旋覆代赭汤加减治疗肝胃不和之咳嗽 患者常某，女，37岁，2018年1月29日初诊。主诉：反复咳嗽3年余，加重1个月。患者3年来咳嗽反复发作，1个月前患者偶感风寒，初起发热咳嗽，自行服药后发热止而咳嗽缠绵。既往有慢性胃炎病史。刻下：咳嗽频作，咳白粘痰，咽痒，口苦，胸部灼热感，嗳气反酸，上腹部胀满，无鼻塞流涕，两肺听诊未闻及异常，X线胸片提示未见明显异常。舌红，苔薄黄，脉细数。西医诊断：慢性支气管炎，慢性胃炎，胃食管反流性咳嗽；中医诊断：咳嗽病，辨证为肝胃不和、寒热错杂、痰气交阻。治以调和寒热、降气化痰，处方：旋覆花10g（包煎），代赭石 15g，姜半夏 10g，党参 10g，干姜 6g，黄芩 10g，黄连 5g，吴茱萸 3g，柴胡 10g，佛手 10g，陈皮 6g，射干 10g，僵蚕 10g，红枣 10g，生甘草 5g。共 7剂，水煎服，日1剂。

2018年2月5日二诊。服药后咳嗽减少，仍觉胃脘不适，嗳气，无反酸，口苦咽干，二便调，舌边红，苔少，脉细。腹部B超未见异常。处方：上方去代赭石、黄连、吴茱萸，加白芍10g、南北沙参各15g。共7剂，水煎服，日1剂。

2018年2月14日三诊。咳嗽基本缓解，嗳气反酸好转，胸部有灼热感，口苦减轻，咽干，舌淡红，苔薄黄，脉细。处方：上方加黄连5g、吴茱萸3g。共14剂，水煎服，日1剂。随访症状消失。

按语：《伤寒论》第161条云：“伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，嗳气不除者，旋覆代赭汤主之。”孙师门诊所见的慢性咳嗽，胃食管反流性咳嗽可占十之二三。本病以慢性咳嗽为主要症状，兼见嗳气反酸、烧心、胸骨后灼热疼痛等胃食管反流症状，患者常有嗜食烟酒肥甘或心情抑郁等习惯，多有慢性胃炎等病史，孙师惯用旋覆代赭汤加减治疗本病。胡希恕先生[5]认为本病多见于素日胃虚患者，再添外感内伤，引动内饮上逆，故常见“心下痞硬，嗳气不除”。本案患者素有胃脘不适，外感解后，证见肝胃不和、痰气交阻，故用旋覆代赭汤降气化痰、健胃和中。方中再加干姜、黄芩、黄连、柴胡，实为旋覆代赭汤联合小柴胡汤和半夏泻心汤，以达和解少阳、调和上下之功。三方灵活使用，可升降枢机、和解肝胃，是孙师治疗同类疾病的常用手法。再加吴茱萸，是为左金丸意，孙师但见肝胃不和之反酸，必用此法，较之瓦楞子、乌贼骨疗效更佳。二诊时患者胃脘不适，孙师遵循《胡希恕伤寒论讲座》[5]中的思想，认为本方中代赭石重用伤胃，量宜小，故去之，又见胃阴不足，故加白芍、沙参。后再守方加减，随访症状基本消失。

临证时，若患者胃气不虚，孙师常去参草枣，嫌其守中壅滞；若痰气交阻、咽中不爽明显，则加厚朴、紫苏梗、茯苓，取半夏厚朴汤意。姜义明等[6]总结了路广晁教授治疗梅核气的经验，路老认为咽喉是痰气最易滞留之处，故易引起咳嗽，半夏厚朴汤降气化痰，随证加减可收佳效。

1.3 乌梅丸加减治疗午夜明显之慢性咳嗽 患者卜某，男，55岁，2018年1月8号初诊。主诉：反复胸闷咳嗽伴盗汗2年余。患者2年来胸闷胸痛咳嗽反复发作，于当地医院行冠状动脉造影未见异常，入睡前和午夜过后咳嗽明显加重，干咳少痰，常有盗汗，口干，胃部无明显不适，二便正常，两肺听诊未见异常，舌红，苔薄，脉细。本院行胸部CT扫描示：右肺小结节；肺大泡，建议复查。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽病，辨证为阴虚火旺、表虚不固。治以清热养阴、益气固表，以当归六黄汤加减，处方：生黄芪30g，黄芩 10g，黄连 5g，黄柏 10g，生熟地各 15g，当归15g，桑白皮 15g，杏仁 10g，怀牛膝 15g，麦冬 10g，五味子 10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，瘪桃干 10g，糯稻根10g，生甘草5g。共7剂，水煎服，日1剂。

2018年1月15日二诊。患者盗汗明显好转，午夜咳嗽喘息明显，伴胸闷呼吸困难，口干，两肺听诊无异常，舌淡红苔薄，脉细。肺通气功能检查提示正常，支气管激发试验阴性。处方：乌梅30g，黄连5g，黄芩10g，制附片 10g，细辛 3g，桂枝 6g，椒目 3g，党参 10g，当归 10g，煅龙牡各 30g，瘪桃干 10g，五味子 10g，生甘草5g。共7剂，水煎服，日1剂。随访患者，自述服药第3天晚上即得安睡，尽剂痊愈。

按语：《伤寒论》中乌梅丸主治蛔厥及久利，李士懋先生[7]认为乌梅丸之证是因为阳气馁弱而导致肝郁，再由肝郁不遂而相火化热，形成寒热错杂之证。因厥阴病本质即为寒热错杂，故认为其是厥阴病篇之主方，见肝馁弱之弦细脉及肝郁而寒热错杂见证，则可用本方加减。《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”，与患者咳嗽、胸闷胸痛相合，而孙师又从《伤寒论》第328条“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”着眼，处以乌梅丸加减。因患者热象偏重，故苦寒药稍重，又因病偏上焦，故易黄柏为黄芩。乌梅为本方君药，处方总在30g左右，方有良效。

乌梅丸寒热补泄兼施，药物组成复杂，历来对其注解纷繁。姜振君[8]总结了朱佳教授疏肝理肺法治疗慢性咳嗽的经验，朱教授认为乌梅丸原主治上焦有热、脾肠虚寒，兼有蛔虫内扰之厥证，及肝胃不和、寒热错杂之久痢。若见咳逆上气，且以午夜至凌晨3点为重，可以乌梅丸寒热并调，因丑时为阴尽阳生之时，厥阴枢机不利，可致阴阳气不相顺接，乌梅丸调枢机、顺阴阳，可用于此类咳嗽。故临床咳嗽但见寒热错杂之象，又有午夜加重的表现，孙师径以此方加减，常获佳效。患者久病缠绵，一剂见效，常有瞠目结舌之感，实为孙师私淑仲景、谨守经典之体现。

2 结语

孙师对经方的使用炉火纯青，颇有心得。以六经辨证为主，辅以脏腑辨证，有是证用是方，常获佳效。孙师常用小青龙汤加减治疗营卫不和之咳嗽，多易生麻黄为炙麻黄，减其发汗解表之用，增其宣降肺气之能；虑其理气之药不足，亦常加入桔梗、杏仁、枳壳、瓜蒌皮之属，随症加减。治疗肝胃不和之咳嗽，则常以旋覆代赭汤加减，患者多因反酸刺激气道而致咳嗽，故常加左金丸抑酸护胃，且常结合辨病论治，并不拘泥。治疗午夜加重之慢性咳嗽，则常用乌梅丸加减，此与《伤寒论》所谓“六经病欲解时”及后世“五运六气”学说颇为相合。除经方外，孙师亦善用时方，其在临床善用理气药，调畅三焦，轻灵精准，以杏蔻橘桔、郁蒌射枳之属对治以肺系疾病为主的内科杂症，常达气行则血行、气畅则湿化、气运则升降复的良好效果。