益气生血法治疗肛瘘术后切口愈合缓慢的机理探讨

隋华 周琪 胡凤林,

1.大连医科大学中西医结合学院 大连 116000 2.大连医科大学附属第一医院中西医结合实验室 3.大连医科大学附属第一医院中西医结合普外科

肛瘘是指肛管或直肠与肛门周围皮肤相通所形成的一种管道，亦称肛管直肠瘘，简称为肛瘘[1]。本病相当于中医学的肛漏，古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠瘘等。现代医学认为肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为化脓性感染所致，少数为特异性感染所致，如结核、克罗恩病等。其主要临床表现为反复肛旁肿痛、流脓、肛门瘙痒及排便不畅，病情严重者可伴有全身症状。

肛瘘是肛肠科的常见病，无自愈倾向，一旦确诊，应当及时手术治疗，手术有切开（低位瘘）、挂线（高位瘘）等方法。肛瘘术后切口为临床最常见的开放性或半开放性切口，加之肛门部位处于消化道末段，肠道菌群种类复杂，容易受到肠内外细菌感染，术后创面不易保持清洁干燥。尤其是复杂性肛瘘，其创腔较大、较深，更易导致切口愈合缓慢或迁延不愈。关于如何加速其修复，是肛肠领域面临已久的难题。

1 中医对肛瘘及肛瘘术后切口愈合缓慢的认识

1.1 中医对肛瘘的认识 早在春秋战国 (前770～前221)时期，就已有“瘘”的病名记载，最早见于《山海经·中山经》：“合水出于其阴，而北流注于洛，多鱼，状如鳜，居逵，仓文赤尾，食者不痈，可以为瘘。”[2]《素问·生气通天论篇》中也有记载，认为是寒邪凝滞经脉而导致“漏”,“寒气从之，乃生大漏，陷脉为漏，留连肉腠”，这里所说的“漏”包括了全身各部位的瘘管，而不单单是指肛门部的瘘管。《太平圣惠方》曰：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”[3]这里说的痔漏，即为肛瘘，首次将肛瘘与痔疮区别开来，对肛瘘的形成及主症论述也较前人更为详细。

中医认为，肛瘘的病机不外三条：一则肛痈溃后，湿热未清，余毒未尽，蕴结不散，留连肉腠，疮口不合，日久成漏。二则病久正虚，肺脾两虚，气血不足，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。三则虚劳久嗽，肺脾肾三脏阴液亏虚，邪乘下位，湿热之邪流注肛门，郁久化脓化腐，穿肠透穴成漏。正如《医门补要·医法补要·痔疮》中说：“湿热下注大肠，从肛门先发小疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难敛，或愈月余又溃。”[4]湿热蕴结于肛周为肛瘘的主要病因病机。

1.2 中医对肛瘘术后切口愈合缓慢的认识 肛瘘术后愈合缓慢的创面，属于中医溃疡的范畴。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇中指出：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。”究其病因，肛瘘术后的创面属金刃所伤。

相对于现代医学将创伤愈合划分为炎症反应期、肉芽组织增生期、组织塑形期三个阶段，中医也将疮疡愈合大致分为初、中、后三期，各个时期的病机侧重点亦有不同，根据其病机可分为三个类型。

1.2.1 气血凝滞 初期，因受金刃伤害，肌肤、肌肉受损，致脉络断裂，局部气血瘀滞于脉外，经络阻塞不通，不通则痛，故临床主要表现为肛瘘术后创面剧烈疼痛。此时创面娇嫩，御邪力弱，易受感染。明·陈实功[5]在《外科正宗·痈疽治法总论》中亦云：“但诸疮原因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，多致难腐难敛，当用温暖散滞、行瘀、拔毒、活血药用之，方为妥当也。”

1.2.2 脓腐存留 中期，经治疗后，创面瘀滞未尽，或正虚不能抗邪，余邪未清，郁而化热，肉腐为脓，则新肉不生。如若肛瘘手术为顾及整体肛门形状或为保护肛门的功能，创口周围的病变组织切除不完全，导致有残留管道或有支管未切开时，易致脓液引流不畅，脓腐存留于管道，表现为局部肿胀疼痛。正如隋代巢元方[6]在《诸病源候论》中记载：“诸疮及痈疽，皆是风湿搏血气，血气蕴结生热，而发肌肉成疮，久不瘥者，多生恶肉，四边突起，而好肉不生。此有毒热不尽，经络尚壅，血气不至故也。”

1.2.3 气血亏虚 后期，肛瘘术后日久耗伤正气，气血亏耗，创面血脉经络初通而尚未充盈流畅，气血不能濡养，致创面新肉生长缓慢，迁延不愈。如宋代陈自明[7]在《外科精要》中说：“治痈久而疮口不合，其肉白而脓少，此为疮口冷滞，乃病人气血枯竭，不潮于疮，遂至如是。”元代齐德之[8]在《外科精义·论疮疽肿虚实法》中也说：“凡诸疮疽脓水清稀，疮口不合，聚肿不赤，肌寒肉冷，自汗色脱者，气血之虚也。”明代汪机[9]《外科理例·生肌止痛四十四》亦云：“肌肉，脾之所主也。溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。”以上诸家均认为气血之虚为外科疮疡经久不愈的主要病机。由此可知，气血亏虚亦是肛瘘术后切口愈合缓慢的主要病机。

在实际临床中，肛瘘术后切口愈合缓慢的病机纷繁复杂，不能单以上述三种简单论之，但从中仍可看出，在肛瘘术后切口恢复的不同阶段，气血是贯穿始终的主线。特别是在后期，气血对于肛瘘术后创面的生肌收口尤为重要，且临床多以气血亏虚为主要病机。

2 肛瘘及肛瘘术后切口愈合缓慢的判定标准

2.1 肛瘘的判定标准 肛瘘可通过四个方面进行诊断：（1）症状：患者通常有肛痈反复发作史，并有自行破溃或曾切开引流的病史，主要表现为间歇性肛周流脓、疼痛（或局部坠胀不适感）、瘙痒（可伴肛周湿疮）。（2）专科检查：肛门视诊可见外口；直肠指诊可在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛瘘的原发性内口。（3）分类：低位单纯性肛瘘，只有一条管道，且位于外括约肌深层以下；低位复杂性肛瘘：具有二条以上管道，位于外括约肌深层以下，且有两个以上外口或内口；高位单纯性肛瘘，只有一条管道，穿越外括约肌深层或位于其上；高位复杂性肛瘘，具有二条以上管道，位于外括约肌深层以上，且有两个以上外口或内口。（4）实验室及辅助检查：包括碘化油造影检查、亚甲蓝染色检查、直肠腔内超声检查、探针检查、CT、磁共振等。临床常用亚甲蓝染色检查及探针检查。[10]

2.2 肛瘘术后切口愈合缓慢的判定标准 切口愈合缓慢是指切口经过一段时间的常规治疗，未能达到如期愈合。[11]通过临床观察，肛瘘术后三周及以上，经常规换药疗效不明显并出现下列情况，可作为诊断肛瘘术后切口愈合缓慢的判定标准：创面无肉芽组织覆盖或肉芽组织生长不良，创面色泽苍白或色暗；创缘无明显新生皮肤出现；创面分泌物较多。如出现以上三种情况中的任意一项即可判定为肛瘘术后切口愈合缓慢。

3 益气生血法促进肛瘘术后切口愈合的机理

3.1 气血与肛瘘术后创面的关系 《素问·调经论》强调说：“人之所有者，血与气耳。”由此可见气血对于人体的重要性。气者，血之帅，是人体内活力很强运行不息的极精微物质。《难经·八难》说：“气者，人之根本也。”[12]人体之气具有推动与调控、温煦与凉润、防御、固摄及中介功能，它们密切配合，相互为用，共同维持人体的正常生理活动。《灵枢·决气篇》称气具有“宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉”的作用。血者，气之母，是循行于脉中而富有营养的红色液态物质，由水谷之精化生而成，正如《灵枢·决气篇》所言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液运行于脉道之中，循环不已，遍布全身濡养全身脏腑组织器官，并能化神。《素问·五藏生成》记载：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”又《灵枢·营卫生会篇》：“血之与气，异名同类焉。”由此可见气与血之间的密切关系。清代唐容川[13]4在《血证论·阴阳水火气血论》中说，“运血者即是气”，气为血之帅，气能生血、行血、摄血，“守气者即是血”，血为气之母，血能养气、载气，气血之间协调平衡则人体生命活动得以正常进行，否则“血气不和，百病乃变化而生”。

疮疡是一切体表外科疾患的总称，溃疡是疮疡的常见类型，而肛瘘术后愈合缓慢的创面属于溃疡的范畴。因而，气血与疮疡的关系可从侧面反映气血与肛瘘术后创面的关系。清代唐容川[13]73认为：“气为血所郁则痛，血为气所蒸则化为脓。今举外证比例。凡气盛者疮易托化，气虚者疮难托化。气即水也，气至则水至。故血从气化，则从其水之形，而变为脓。刀伤粘水，亦从水而化脓。水即气之质。有如此者，是故闪跌血积，得气化之，则肿处成脓，不得气化之，则肿处仍是血。以知血从气，气运血。凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”说明气血在疮疡的发病、转归、预后及治疗过程中均起着重要作用，所以有“气血是疮疡之本”[14]的说法。由此可知，气血与肛瘘术后创面的治疗及预后亦关系密切，尤其是病程长短及预后良否基本取决于气血的盛衰。气虚者则难于起发、破溃，血少者则难于生肌收口。故气血盛者，多为顺证，可使病势局限，且溃后腐肉易脱落、易生肌愈合，不易发生疮毒内陷。气血衰者，多为逆证，则病势多不局限，且溃后腐肉难脱、难生肌愈合，甚则容易深窜筋骨，发生走黄、内陷。故《灵枢·痛疽篇》云：“脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”明·张介宾[15]589也在《景岳全书》中云：“若不生肌，不收敛，脾气虚也。”

3.2 益气生血法于肛瘘术后切口愈合缓慢的作用

气血与肛瘘术后创面的关系密切，治疗中当用扶正托毒、调补气血之法，帮助气血恢复，使之运行有序，从而促进切口愈合。尤其肛瘘术后日久，耗伤气血，脓血引流后，气血更伤，故在肛瘘术后切口愈合的后期更需多用补益气血之品，以加速切口愈合。如《景岳全书》说：“＜心法＞曰：凡疮口不合，脓水清稀，气血俱虚也。”[15]564《外科理例·生肌止痛四十四》中也说：“生肌之法当先理脾胃助气血为主，则肌肉自生。”[9]

肛瘘术后切口愈合缓慢的诊断时间多在三周以上，属于中医疮疡愈合的后期，多属气血亏虚证，当用补法，故此时中医辨证用药应以补益气血为主，清利湿热、疏通经络为辅，此为“治病求本”之法。盖“有形之血不能速生，无形之气所当急固”[16]，再者气为血之帅，气能生血、行血，当以益气之法行补血活血法之妙，故在益气生血法当中，又应以益气为先，争取在较短时间内使创面收敛，并能明显改善患者的全身状况，其中又兼生血之用，血足则易生肌收口，最终达到气血和调的目的。

中医对肛瘘的研究历史悠久，在治疗肛瘘的过程中积累了丰富的经验，其内治及外治方法多样，且疗效显著，均有独特促愈功效，有着西医难以取代的优势。如当归补血汤是补气生血法的代表方剂，其方虽以当归为名，却重用黄芪，以黄芪为君，臣以当归。黄芪在《神农本草经》中被列为有补养作用的上品，《本经》谓其“补虚”[17]，《别录》言其“止渴，益气”[18]，能大补肺脾元气以资气血生化之源，且走表而能托毒排脓、生肌敛疮。王庆其[19]教授认为：脾主黏膜，而肛瘘切口的肠内段属黏膜，黄芪既可健脾益气，又可托疮生肌，故能较好地修复肛瘘内口的损伤。而《景岳全书·本草正》记载：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”[15]639在本方中，当归主养血和营，又可行血，使补而不滞，尤为合宜。二药相佐，一气一血，一阴一阳，使气旺血生，托疮生肌，疮自收口愈合。现代药理研究也表明，当归补血汤能促进黏膜修复、改善黏膜机械屏障功能[20]，亦可改善患者的贫血症状及机体免疫功能[21]，更能促进创面成纤维细胞的增生、毛细血管的生成，加速肉芽组织的生成[22]，进而促进伤口愈合。

若通过辨证论治，对其进行适当加减，或将中药制作成油膏、掺药、洗剂等剂型，采用涂擦、药捻、坐浴熏洗等外治法作用于创口，并结合中药内服，内外合用，发挥调和气血、疏通经络、活血化瘀、扶正祛邪等作用，促进术后创面的恢复。如《外科大成》曰：“有漏者插以药丁，通肠者挂以药线，……凡插药丁退管，不可顶底，如孔深一寸，插药七八分为度，早晚插药二次，至三四日，孔大加数插之，至七日后，患处四边，裂关缝，即搽玉红膏，再七日自落，落后仍搽玉红膏。看四边内外，无黑腐时，换生肌散。脓稠时，换珍珠散收口，不可贴膏药。”[23]说明临床应当根据患者具体情况选择不同的外用药进行术后换药。

4 结语

肛瘘是肛肠科的常见病，临床以手术治疗为主，肛瘘术后创面较大、较深且为污染伤口，尤其是传统手术方法如肛瘘挂线术、肛瘘切开术、肛瘘切除术等，虽手术操作简单、复发率低，但更易致术后切口愈合缓慢，甚至损伤肛门正常功能，而新型手术方法如纤维蛋白胶封堵术、生物补片填塞术等又存在着复发率高、价格昂贵等明显缺点。肛瘘术后愈合缓慢的创面属于中医溃疡的范畴，其诊断时间多在三周以上，属于中医疮疡愈合的后期，病机多为气血两亏，不能收敛创面、催生新肉。针对其病机，当采用益气生血法治疗，其代表方当归补血汤药味少且组方剂量明确，现代药理学对黄芪和当归的研究深入，适合与现代制药技术结合制成注射液、油膏、洗剂等剂型，也可辨证后采用涂擦、药捻、坐浴熏洗等外治法，有效促进创面愈合、减少术后并发症，充分发挥传统手术方法的优势。

中医在促进肛瘘术后切口愈合方面有着丰富的临床经验，并注重分期辨证施药，整体观念强，同时具有“简、便、验、廉”的特点，有着西医难以替代的优势。但同时需正视目前存在的不足：中医选方用药多根据经验，缺乏明确的用药标准，且中药成份复杂，难以完成其促愈机制的研究，外用药制作工艺也缺乏量效指标，这些方面都制约着中医外科学的发展。