陈建杰教授治疗慢性乙型肝炎HBsAg阴转1例

邵慧江 侯志君 时 祯 徐 黎 陈建杰

上海中医药大学附属曙光医院 (上海， 201203)

1 病案举隅

患者，男，33岁，因发现慢性乙型肝炎(CHB)“小三阳”13年，于2012年5月12日至陈建杰教授处初诊。患者1999年体检发现慢性乙型肝炎(CHB)“小三阳”，肝功能、HBV DNA不详，未予治疗。2003年复查HBV DNA示104IU/ml，外院予雷云肝泰治疗1年后，复查HBV DNA(-)。后定期于我院复查，肝功能(-)、HBV DNA(-)，HBV-M：小三阳。期间间断自服利加隆片治疗。2006年因胆囊结石行胆囊切除术，术后肝功能示胆红素轻度升高，每3个月复查：HBV-M示小三阳，HBV DNA(-)，肝功能正常。为求进一步诊治，遂于陈建杰教授处诊治。辅检：2012年5月12日HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于检测下限)；HBV-M示HBsAg126.84IU/ml，HBeAg0.24S/CO；肝功能示总胆红素27.3μmol/L，间接胆红素23.2μmol/L。刻下症见：一般情况可，晨起口干口苦，无胁肋部不适，偶有齿衄，纳可，寐安，大便调，溲色略黄，舌淡苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：HBeAg 阴性慢性乙型肝炎。中医诊断：肝着病；辨证：脾虚湿热内滞证。予健脾，清热化湿治疗。处方：①茵陈、炒白术、茯苓、车前草、苍术、金钱草、延胡索、黄芩炭各12g，黄连3g，乌贼骨6g，炒山栀9g，14剂，2次/d，水煎服。②胆维他25mg，tid，口服。并嘱患者饮食清淡。

二诊：患者一般情况好转，时有右侧胁肋部不适，胃纳可，二便调，夜寐安。舌淡，苔薄黄， 脉小弦。处方：前方改茵陈30g，金钱草30g；加藿香9g。14剂，2次/d，水煎服。停用胆维他。

三诊：患者一般情况可，纳可，寐可，二便调。舌淡苔薄白，舌质偏红，脉弦滑。辅检：2012年7月14日 HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于检测下限)；HBV-M示HBsAg76.77IU/ml；肝功能：总胆红素27.3μmol/L，间接胆红素22.3μmol/L。处方：前方加炙黄芪12g，炒党参12g。14剂，2次/日，水煎服。

持续服药1年后，患者诸症平稳，舌淡苔薄白，舌质偏红，脉小弦。复查HBV DNA(-)(血清 HBV DNA 低于检测下限)，HBV-M示HBsAg44.43IU/ml。肝功能正常。腹部B超：肝实质回声增粗，胆囊切除。根据患者病情调整处方为：苍术、延胡索、茵陈、丹参各12g，炒白术、制半夏、陈青皮、大腹皮、炙鸡内金各9g，半枝莲、蛇舌草各10g，黄连3g，吴茱萸1g，煅瓦楞子30g，14剂。

后定期随访，服药期间HBV DNA均阴性，HBsAg定量持续下降直至2014年3月17日阴转，2014年4月至2015年5月共复查3次，HBV DNA均阴性(血清 HBV DNA 低于检测下限)，HBsAg均阴性，并出现HBsAb，2014年8月4日HBV-M：HBsAb 30.31mIU/ml，肝功能基本正常，B超：肝实质回声粗糙，胆囊切除。嘱患者继续清淡饮食，定期门诊随访、复查。

2 按语

目前现代医学对于慢性乙型病毒性肝炎(CHB)的治疗主要以抗病毒治疗为主，主要用药是干扰素和恩替卡韦、替诺福韦酯为代表的核苷酸类似物。但临床抗病毒治疗有严格的适应症，需要根据患者血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，而对于对低病毒载量(HBV DNA阳性，定量<104拷贝/mL)或HBV DNA(-)，乙肝表面抗原阳性而乙肝表面e抗原阴性的患者尚且缺乏针对性治疗。

在中医古代文献中没有慢性乙型肝炎这个名词，但中医学中的黄疸、胁痛、积聚、肝着、虚劳、腹胀、鼓胀、萎黄等疾病与此病关联。《金匮要略·黄疸病》曰：“黄家所得，从湿得之”,“湿热相搏，民病黄瘅。”可见湿邪是CHB的主要病因。临床中慢乙肝病情反复发作，缠绵难愈，病程冗长，与湿邪粘滞之特点相契合，且随着慢乙肝病情发展，临床多见乏力、腹胀、黄疸、纳差、大便溏薄、舌苔白腻或溲色黄、口干口苦、舌苔黄腻等系列症状，为湿邪困阻之征，久而化热。因此陈建杰教授总结提出“慢乙肝当从湿论治”的观点，主以清热化湿。且中医五运六气中，在天为湿，在地为土，在人为脾，故脾主湿；湿邪犯人，脾胃常先受病，脾胃属土，居于中焦，受湿当化之。故陈教授认为脾虚乃CHB发生的根本，临床上以固护中州为大法，重在化湿运脾。

该患者病程较长，纵观其诊疗经过，可分为两个阶段：

第一阶段：湿热内滞为主，脾虚尚为次。患者初诊，症见晨起口干口苦，偶有齿衄，溲色略黄，舌淡苔薄黄，且总胆红素偏高。其病因病机为感受湿热疫毒，困遏脾胃，脾胃升降功能失常，不能运化水湿，湿郁生热、湿与热并，湿阻中焦；湿热毒邪内蕴，郁结于肝胆，故肝胆失于疏泄，而见口干口苦，溲色黄，胆红素升高。陈教授辨证为脾虚湿热内滞证，湿热之象明显，治以理气健脾，清化湿热，予自拟茵栀清化方加减：茵陈、炒白术、茯苓、车前草、炒山栀、苍术。方中茵陈清热利湿退黄，炒山栀清热泻火、凉血解毒、通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去；二者并用利湿清热，共为君药。苍术燥湿健脾，白术健脾益气，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾利水渗湿，苓术相配，健脾祛湿之力益著；三者共为臣药。车前草清热利湿，为佐使。另辨证加减，灵活用药：该患者晨起口苦明显，溲色略黄，湿热较重时，加金钱草；偶有齿衄，加黄芩炭清热止血。复诊中患者诉右侧胁肋部不适，考虑湿热内滞，郁阻经络所致，故增加茵陈、金钱草剂量以加强清热利湿之力。同时因患者就诊时值6月，梅雨之际，恐外在湿邪加重患者病情，故因时制宜予藿香芳香化湿。

第二阶段：湿热之邪渐清，脾虚为主。患者持续服药后，湿热之症渐除，症见纳可，寐安，二便调，舌淡苔薄白，且血清血清胆红素趋于正常。湿邪困阻，脾胃虚弱，临床重在化湿运脾。宜健脾为主，佐以化湿。予自拟健脾清化方加减：苍术、炒白术、制半夏、陈青皮、大腹皮、半枝莲、蛇舌草、延胡索、茵陈、丹参、黄连、吴茱萸、煅瓦楞子、炙鸡内金。方中苍术燥湿健脾兼可发汗解表除湿，炒白术健脾益气，燥湿利水，二者相伍加强益气助运之功；制半夏归脾、胃经，性辛味温，长于健脾胃、除湿；陈皮辛行温通，苦温燥湿，亦可健脾理气；青皮性峻烈，行气力猛，偏行肝胃气滞，俾气机畅达，湿邪不滞留中焦；半枝莲、白花蛇舌草均可清热利湿解毒；延胡索辛散温通，为活血行气之良药，助诸药直达病所，黏滞湿邪得化；肝病日久多有血瘀，一味丹参功同四物，清热凉血，活血散瘀，可防湿热与血结，防病于未然；另佐以煅瓦楞子、炙鸡内金、黄连、吴茱萸制酸护胃，固护中州。

3 体 会

陈教授总结多年临床经验，认为CHB的核心病因为湿邪，脾虚乃病机根本，正气亏虚、湿热邪气留恋，致使CHB迁延不愈，治疗宜固护中州，重在健脾化湿、清利湿热。同时根据临床辨证，随证加减，灵活用药。本案虽为个案，但纯用中药治疗病毒载量低于检测下限的CHB患者，最终使得HBsAg转阴，对临床具有一定的指导意义。