庄文琪以和解法治疗心悸病临床经验浅析

宋旭丽

（云南省保山市中医医院，云南 保山 678000）

庄文琪主任医师从事中西医结合临床工作30余年，是“保山市名中医”，是云南省第四批中医药师带徒工作指导老师，其临床经验丰富，擅长诊治心脑血管疾病。笔者有幸跟随庄老师学习，收益颇多，现将其以和解法从肝论治心悸的经验介绍如下：

心悸病发生时自觉惊慌不安，不能自主。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴，因惊而悸谓之惊悸，时作时止，病情较轻；无所触动而悸谓之怔忡，发作无时，病情较重。现代医学各种原因引起的心律失常，心力衰竭以及神经官能症、某些器质性疾病如冠心病、肺心病、高血压性心脏病等以心悸为主症者均可参照心悸病辨证论治。

历代诸家认为心悸的发生常与素体虚弱、情志所伤、劳倦、受邪等有关。平素体质不强，心气怯弱，或久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，心阳被遏，心脉痹阻，而发该病。庄老则认为心悸的主要病因病机则之于七情内伤，肝气郁结所致。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。心肝两脏关系密切，肝主疏泄，又主藏血；心主血脉，又主神志。肝的功能不仅表现在血液的储存，还能通过气机的疏泄来调节血液的运行。疏泄得宣，则心脉调畅。情志违和，则疏泄失常。长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心，则心神不宁、悸动不安，或气阴暗耗，心神失养而成心悸。因此庄老教导我辈：临床治疗心悸要重视肝调畅气机的重要作用，着重从肝论治，宜用和解之法，主张以疏肝理气为主，常以逍遥散、柴胡疏肝散为基本方，结合清肝泻火、养阴清心、补益气血、理气活血、化痰祛瘀等。如气血不足者，以归脾汤加减；气阴亏虚者生脉散为主，酌情加黄芪、沙参、百合等；火郁者用一贯煎；痰浊内阻，心神不宁用石菖蒲、远志；心肾不交，用夜交藤、合欢皮等，临床每获良效。

验案举隅：汤某，女，45岁。近5年来反复出现阵发性心悸，伴胸闷、胸肋胀痛。每因劳累、情志不畅诱发或加重，休息或者含服速效救心丸后可缓解。动态心电图提示频发室早。诊断为“心律失常 频发室早”，不规则服“稳心颗粒”、“美托洛尔片”等药，病情反复。1周前在授课时复发加重，刻下症见：心悸，伴胸闷气短、胸胁胀痛，口干，心烦易怒，纳呆，腹胀，失眠，舌淡，苔薄黄，脉细弦。处方柴胡15 g，川芎10 g，枳壳12 g，青皮12 g，白芍15 g，香附15 g，郁金15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，丹参15 g，苦参12 g，甘草5 g，共7剂，水煎内服，每日3次。二诊：服药后心悸、胸闷等症已明显好转，但仍有心烦不寐，纳差，乏力等症，上方加当归12 g，木香10 g，炒白术12 g，以清心除烦，醒脾助运，再服5剂。三诊：效不更方，再服5剂，药后诸症悉除。

按语：《医贯》谓：“凡脾、胃、肝、胆……各有一系，来于包络之旁，以通于心”。庄老师临证治疗心悸时，不离于心，不止于心，重视调肝，善用和解之法，和为扶正，解为散邪。《凌晓五医案精华·怔忡》：“心体不足，心用有余，肝为心母，操用神机，肝木与心火相为煽动……治宜清心，佐以平肝。”心肝两脏关系密切，心主血脉，肝主藏血；心主神，肝藏魂，若肝血不足，肝魂不得安藏，且母病及子，可致心血不足，心神失养而发为心悸。若情志内伤，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泻失常，肝木与心火相为煽动，“气行则血行，气滞则血瘀”，心脉阻滞，壅遏脉道，则出现各种心律失常，症见心悸、胸闷、口苦、烦躁、惊失眠多梦等。本案属肝郁血瘀之证，患者情志不畅，肝郁化火，热扰心神故见心悸，心烦失眠；气滞心胸故见胸闷，气短，胸胁胀痛；心脉阻滞，脉道不通则出现室早心律失常。舌淡，苔薄黄，脉细弦俱为佐证。方中柴胡疏肝解郁，调理气机，乃治肝郁之要药，为君药。肝郁气急，以芍药敛肝柔肝，缓急止痛；气郁脉络不畅，以香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁，共为臣药。肝郁而不疏达脾胃，以青皮消食导滞和胃；肝郁浊气不降，以枳壳理气降泄浊逆；气郁血行不利，以川芎活血通络止痛，郁金清行气心解郁共为佐药。甘草益气，助芍药缓急止痛，并调和诸药，为佐使药。诸药配伍，共奏疏肝解郁、行气止痛之效。辅以金铃子散热化瘀止悸，一泄气分之热，一行血分之滞。丹参能扩张血管，改善微循环，增强心功能，增加心肌耐缺氧能力，同时可改善血液流变学。苦参性味寒凉，现代研究苦参提取物具有明显抗心律失常作用。苦参、丹参合用既可直接抑制心律失常，又可改善心功能。一诊后心悸、胸闷明显好转，庄老认为疏肝行气，化瘀清心之力已效，二诊时患者仍有心烦不寐，纳差，乏力，乃肝气郁结，脾气壅滞，木不疏土，脾失健运，故纳差；气血生化乏源，心神失养而心烦不寐，乏力。