张永华教授运用风药治疗不寐的临床经验

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

张永华教授是浙江省名中医，首批全国优秀中医临床人才，中国睡眠研究会中医专业委员会副主委。张教授长期从事不寐的中西医结合临床治疗与研究工作，对各种不寐的诊治具有丰富的临床经验。张教授认为，不寐是一种临床常见疾病，其病机多为邪实扰心、阳不入阴，治疗应以祛邪为主、调和阴阳。风药能行气平肝、胜湿醒脾、散邪解郁，对于肝气郁滞、肝阳上亢、胃气不和、痰气交阻、营卫不和等不寐证型，效果颇好。笔者随师侍诊一年余，观其诊疗不寐，常加风药治之，屡获良效。现将张教授运用风药治疗不寐的经验总结如下。

1 风药与不寐的关系

1.1 风药之概述 张元素结合传统中医药文化和五运六气学说，对药物性能的划分提出了新的见解，将药物主要分为“风、热、湿、燥、寒”五大类。这一药物分类法，为风药的产生奠定了理论基础。李东垣师从张元素，将升散一类的药物定义为“风药”，沿用至今。张教授认为，凡气味轻薄、发散上升之品，如具有升散祛风、发散郁火、升清胜湿、益气升阳特性之解表药、祛风湿药、平肝息风药和虫类药均属风药，其中薄荷、桑叶、菊花、荆芥、防风、紫苏、羌活、蝉衣、天虫、藁本、蔓荆子、桂枝等应用较广。风药具有燥湿、升清、发散、引药上行的特性[1-2]，对痰阻气滞、肝气郁滞、脾胃不和、肝阳上亢等不寐证，可起到祛邪扶正，维护人体内环境稳定的功效。

1.2 不寐之病机 五脏六腑总体功能失调，则阴阳不交，夜不能寐。不寐在临床上多见实证，主要为痰气火郁滞，故治疗上多以祛邪为主[3]。此外，不寐与肝脾关系密切，故临床用药注意调肝疏肝、顾护脾胃。肝郁气滞证多采用疏肝解郁之法[4]；肝阳上亢、化生内风证多采用平肝潜阳、清肝息风之法[5]；痰气交阻证多采用理气化痰之法；胃气不和证多采用和胃安神之法。选用合适的风药治疗不寐，其理论依据在古籍中比比皆是。《神农本草经》记录独活具有祛风除湿之功，主治风寒所击、奔豚痫痉等证[6]。《素问·阴阳印象大论》中“其高者，因而越之”，即是指用风药疏散巅顶上的郁滞。李时珍[7《]本草纲目》中关于防风的记录“治上焦风邪，泻肺实，散头目中滞气，经络中留湿，主上部见血”也论证了这一点。《普济本事方》中记载用独活汤治疗肝经受风、惊悸多梦、彻夜不寐等病证[8]，方中独活、羌活、防风和前胡合用，再配伍酸枣仁等安神之品，以达到疏肝祛风、安神宁心的功效[9]。

2 治则治法

2.1 肝气郁滞 张教授指出，不寐患者的增多，与人们生活状态关系密切。随着生活节奏加快，人们社会关系复杂，工作压力大，精神高度紧张，心情烦闷居多，日久肝气不舒，气机郁滞化火，火为阳邪，易伤肝阴，阴阳失衡，则入夜难寐[10]。临床上常见情绪低落、胸闷、善太息、咽中不适，或心烦急躁、遇事易紧张等，治疗上采用疏肝解郁、清肝养肝之法，方药选用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散加减；日久肝阴耗伤，则选用酸枣仁汤加减。肝失疏泄型不寐的治疗，在基础方之外，常佐以蝉蜕、蔓荆子、密蒙花、菊花、桑叶、白蒺藜等风药，以起到疏散肝气、平息肝风、调畅气机的功效。气机舒畅，则情志得舒，心情愉悦，安然入睡。

2.2 肝阳上亢 张教授指出，若肝气郁滞，日久化火，肝阳上亢，肝风内动，则神魂不安，彻夜难寐。临床上常见急躁易怒、头晕头痛或身体抖动等症状，治疗上采用平肝息风之法，方药选用天麻钩藤饮加减。头痛者可加用川芎、藁本、白芷、前胡、菊花、薄荷、荆芥等风药祛风止痛[11]；眩晕者可加用菊花、桑叶、蔓荆子、白蒺藜等风药以清肝平肝息风；目赤者加决明子、菊花、蝉蜕、蔓荆子、密蒙花等风药以清肝明目。

2.3 胃气不和 “胃不和，则卧不安也”是《黄帝内经》中关于不寐病因的重要论述，其临床意义重大。张教授指出，脾胃素虚，或过食肥甘，导致脾胃升降失司，运化不利，则水谷饮食不化，脘腹痞胀，嘈杂不适，甚或反流，则难以入睡或睡不安稳。临床上常见痞满嗳气、恶心呕吐、口泛酸水、胃脘嘈杂、泄泻或便秘等症状，治疗上采用健脾和胃之法，方药选用半夏泻心汤加减，佐以紫苏叶、升麻等风药以行气和胃、升阳止泻[12]，胃中和则寐自安。

2.4 痰气交阻 张教授指出，肝主疏泄，七情内伤，肝失疏泄，肝气郁结，木旺乘土，则脾失运化，痰湿内生，痰气郁结，化火伤阴，心神不定，则出现不寐。临床上常见咽中不适，如有炙脔、胸膈满闷、腹胀便秘、体型肥胖、情志不舒、舌苔厚腻等症状，治疗上采用化痰理气之法，方药选用半夏厚朴汤加减。若痰热内扰，烦躁不寐症状明显者，可选用温胆汤加减；脘腹痞满者，可加用苏叶、佩兰等风药以理气化湿；咳嗽哮喘者，可加用蝉蜕、天虫等风药以宣肺散邪利咽[13]；风湿痹痛者，可加用秦艽、羌活、独活等风药祛风湿、止痹痛。

2.5 营卫不和 张教授指出，感受外邪，由表入里，卫气抗邪，浮越在外，或营阴不足，卫气内伐[14]，不入阴分，气血失和，阴阳失交，脏腑失养，则寤寐失常。临床上常见全身疼痛、项背发紧不适、体倦、汗多等症状，治疗上采用调和营卫之法[15]，方药选用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。身痛明显者，可加用秦艽、羌活、独活等风药祛风止痛；颈项强痛者，可加用葛根等风药祛风解表。

3 验案举隅

3.1 案一 李某，女，45岁，2018年10月17日初诊。患者不寐2个月余，入睡困难，夜眠4小时，日间精神不佳，郁郁寡欢，胸闷，喜叹息，时有头痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断：不寐（肝气郁滞证）。治拟：疏肝行气、解郁安神。处方：柴胡10g，香附10g，陈皮 10g，炒枳壳 10g，川芎 10g，生白芍 15g，酸枣仁15g，夜交藤 15g，合欢皮 15g，蝉衣 6g，白蒺藜 10g，生甘草5g。共14剂，水煎服，日1剂。分2次，下午2时、晚上8时各服1剂。

2018年10月31日二诊。服药14剂后，患者睡眠好转，情绪稳定，头痛减轻。守方续服14剂后，症状明显改善。

按语：柴胡疏肝散由陈皮、柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药、甘草组成，主治肝气郁滞证，临床证见情绪低落、郁郁寡欢、胸闷、喜太息、嗳气、食欲不振、脉弦等。张教授以柴胡疏肝散为基础方，加酸枣仁、夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神，蝉衣、白蒺藜二药以疏肝平肝、祛风止痛。

3.2 案二 王某，女，49岁，2018年6月27日初诊。患者不寐近月余，入睡困难，夜眠4～5小时，梦多，咽中有异物感，心悸心慌，烦躁易怒，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：不寐（痰热内扰证）。治拟：化痰行气、清热安神。处方：制半夏10g，茯苓15g，陈皮 10g，炒枳壳 10g，川连 6g，竹茹 10g，制远志 10g，柴胡 10g，黄芩 12g，酸枣仁 15g，夜交藤 15g，合欢皮15g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，蝉衣 6g，天虫10g，柏子仁15g，生甘草5g。共14剂，水煎服，日1剂。分2次，下午2时、晚上8时各服1剂。

2018年7月11日二诊。服药14剂后，患者睡眠好转，梦多，咽中异物感等症状减轻。守方续服14剂后，症状明显改善。

按语：温胆汤出自孙思邈[16]著作《备急千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜组成，主治胆胃不和、痰热内扰证，临床证见胆怯易惊、虚烦不宁、不寐多梦、呕吐呃逆、癫痫等。本方在二陈汤的基础上，去乌梅，加竹茹以清热除烦，枳实破气化痰，有理气化痰、清胆和胃之功，故名“温胆”。张教授以温胆汤为基础方，加龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神，再加蝉衣、天虫散邪利咽，甘草调和诸药。

4 结语

张教授指出，不寐的治疗，在四诊合参、正确辨证的基础上，除选用重镇安神、养心安神、解郁安神等安神药外，可灵活加用风药，动静结合，疗效常常更佳。风药有疏肝祛风之功，肝郁气滞型、肝阳上亢型不寐，可加用薄荷、桑叶、天虫、蝉蜕、前胡、防风、荆芥等风药以平肝祛风；风药能燥湿醒脾，肝胃不和、痰气交阻型不寐，可加用苏叶、佩兰等风药以行气化痰。值得注意的是，风药多具有辛温之性，过用易耗伤阴津，具体用量应灵活把握，尤其是作为引经药治疗头面部疾病时，用量不宜过大。此外，患者体质素虚时，用量不宜过大，常需配伍扶正之品。