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蔡宛如治疗急性肺损伤的临证经验

2019-01-03郭莉蔡宛如指导

浙江中医药大学学报 2019年9期
关键词:通腑虎杖热毒

郭莉 蔡宛如(指导)

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.天台县人民医院

蔡宛如教授系主任中医师、博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省国医名师,浙江省名中医。蔡师临证三十余载,功擅呼吸疾病,积累了丰富的临床经验,对于肺系急危重症亦有独到阐发。笔者有幸随师学习,受益匪浅,现将其治疗急性肺损伤(acute lung injury,ALI)的临床经验概要如下,以供同道参考。

ALI是急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的早期阶段,是指在严重感染、休克、创伤、烧伤等非心源性疾病过程中,出现以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调等病理生理改变,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,严重威胁患者生命并影响其生存质量[1]。2012年提出的ARDS柏林新定义中指出轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%[2]。中医学虽无“急性肺损伤”或“急性呼吸窘迫综合征”病名的记载,但对ALI/ARDS所引起的临床症状却早有认识。如《灵枢·五阅五使》云:“故肺病者,喘息鼻张。”《灵枢·本脏》云:“肺高者上气,肩息咳。”根据ALI气急、喘促的主要临床表现,应属中医的“暴喘”“喘脱”“结胸”等范畴[3]。

1 病因病机

历代中医书籍中记载有各种诱因导致的暴喘,如损伤、产后、温病、失血、痈疽等,其病因与西医学中严重感染、创伤、烧伤、失血等导致ALI有相符之处。蔡师认为该病病因以外感邪毒多见,如六淫、疫毒等,如全身各系统感染导致脓毒血症引起ALI。本病病机主要在于邪毒犯肺,入里化热,灼津成痰,痰热壅肺,肺气痹阻上逆而喘;肺与大肠相表里,邪热传入阳明,与肠中糟粕相结,燥屎内停,腑气不通,浊气不得下泄而上熏于肺,气机升而不降,上逆而喘。蔡师认为本病病机关键在于热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭,随着疾病发展必然耗伤气阴,出现虚实夹杂之证,虚、热、瘀是其发生发展的主要病理基础。

2 临证心法

根据本病热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭的病机关键,虚、热、瘀的病理基础,虚实夹杂的病证特点,蔡师在诊治本病过程中遵循清热解毒、袪瘀通腑、益气养阴为主的治疗原则,强调肺肠同治,重视顾护脾胃。

2.1 热毒闭肺,寒凉清解 蔡师认为此病起因多为机体感受六淫、疫气等邪毒,而“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫中,除“寒”“湿”之外皆属阳邪、热邪,疫毒也属温热之邪,即使感受了“寒”“湿”之邪,邪气循经入里,也多蕴而化热。温热毒邪或热化之邪侵袭于肺,灼津生痰,痰热壅肺,肺气痹阻,热毒为肺闭之因由,此时里热已盛,而表邪未解,多见于疾病初期,故应清里与解表并施。蔡师常在清热宣肺方药中,配合辛散透表之品,使邪热从卫外达,常用黄芩与桑白皮、麻黄与石膏相伍,以达清热透表之效。蔡师继承了名老中医杨继荪先生“痰因热成”的学术观点,对于痰多者,不论痰白或黄,处方中常加用寒凉清热之品,如黄芩、鱼腥草、野荞麦根等。

2.2 肺肠同病,清下并施 蔡师认为,“肺与大肠相表里”理论在肺系疾病中应用广泛,并已采用现代研究方法为该理论提供实验依据[4-6]。肺气壅塞,肺热邪盛下移大肠,与肠中积滞相结而致热结肠燥,腑气不通,则浊气不能从下而出,浊气上迫于肺,使肺气郁闭,即肺壅肠闭。上则肺失清肃,下则腑气不通,出现上喘下满表现,恶性循环,可因喘满致正气脱竭而亡。尤其在此阶段,需要肺肠同治,采用“清热化痰,通腑泻下”之法,清下并施。此时,最宜使用经验方芪冬活血饮(黄芪、麦冬、当归、虎杖、大黄)为主方进行加减,常加用桑白皮、黄芩清肺,并根据腹部胀满情况,加用厚朴、枳壳、玄参、肉苁蓉、火麻仁等通腑。

同时,ALI患者多需机械通气帮助支持呼吸,而无创机械通气最常见的并发症即是胃肠胀气。胃肠胀气易致腹压增高、膈肌上抬,反之又影响机械通气效果,从西医角度亦会陷入肺壅肠闭的恶性循环。因此,蔡师认为保证腑气通畅尤为重要。在内服汤剂的基础上,根据胀满情况,采用多种方法保持大便通畅,如芒硝敷脐、大黄粉冲服、大承气汤灌肠等,多途径给药,以达力效。

2.3 痰瘀凝结,化痰祛瘀 初期ALI肺内热毒炽盛,炼液灼津,成痰致瘀。肺朝百脉,胸中宗气“贯心脉而行呼吸”,肺主治节,协助心主血脉,肺失治节,或热毒邪盛耗伤肺气,宗气不足,则无以助心行血,导致心血瘀滞。痰瘀凝结为本病关键病机之一,痰、瘀不仅是热毒之邪侵袭后的病理产物,同时又是致病因素,痰、瘀产生以后影响气血运行,又会加重热毒蕴结,阻滞肺络,导致肺脏功能失调,故治宜活血化瘀、调气祛痰。在治痰方面,蔡师尊崇丹溪[7]70“治痰必调气”“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液随气而顺矣”,临证时常采用麻黄、桔梗、厚朴、浙贝、杏仁、陈皮、苏梗等,诸药相合,宣降得法,则肺气利,痰饮化,喘逆平。并常配伍当归、川芎、赤芍、丹参等药物,以达活血通络之效。

2.4 虚实夹杂,益气养阴 ALI多由重症感染、外伤等多种肺内外因素导致。若因外伤所致,则亡血失津,气随血脱,必然耗气伤阴,气血阴阳不能维系;若因感染所致,多因机体本身正气不充,感染邪毒,外邪直中,随之热毒内陷,随着疾病发展耗伤气阴。故而蔡师认为虚实夹杂是本病的重要特征。本病正邪交争激烈,病情变化迅速,治疗时须统观全局,虚实为纲,统筹邪实与正虚的关系。邪实指瘀热互结,正虚指气阴亏损,处方须平衡应用清热袪瘀和益气养阴的治疗原则。朱丹溪[7]80在《丹溪心法·喘》中记载“喘病,气虚、阴虚,有痰”,明确指出喘证患者多气阴两虚,故临床治疗应重视益气养阴,并祛除痰液。中医强调祛邪不伤正的治疗原则,治疗必须标本兼顾,扶正祛邪相互结合。蔡师临证时强调益气养阴应贯穿始终,根据正虚程度,选用黄芪、党参、白术、山药等补气健脾,重视顾护脾胃、复脾健运,有“培土生金”之意,选用麦冬、南北沙参、石斛、地黄、当归、白芍等养阴补血,祛邪扶正共用,使邪去正复,正盛邪退。

2.5 明确诊断,中西合参 蔡师认为,明确诊断包括中医辨证的准确性和西医病因诊断的准确性。证和病是中医和西医两种不同医疗体系对疾病的认识,各有所长。西医在疾病定性、定位、诊断上确有长处,而中医辨证着眼整体,全面分析疾病的病位、病邪性质及邪正盛衰状况。蔡师强调两者应优势互补,取长补短,最大程度提高临床疗效[8]。ALI属于临床急危重症,病势凶险,稍有不慎,危及患者生命,更应强调尽早明确诊断,早期中西联合治疗。由于机体感受邪毒、外伤、失血、痈疡、厥脱重症等多种原因均可导致暴喘证,诊治过程中蔡师重视病因诊断,强调祛除病因,治疗原发病,才能阻断疾病进展,取得事半功倍之效。治疗过程中,蔡师强调应中西医并重,在危重症的抢救与生命支持方面,西医确有优势,故而需要依赖现代治疗技术和设备,比如利用机械通气改善患者呼吸困难,对于进食困难者利用鼻饲、敷脐、灌肠多种方式给予中药,实现中西医治疗方法的连接,即使病情危重,难以口服药物,亦不耽误中医治疗发挥作用。尤其肠闭腑气不通者,鼻饲、灌肠的方法可以使药力直达病所,充分发挥作用。

2.6 常用方剂,芪冬活血 蔡师擅用其师王会仍主任经验方芪冬活血饮治疗ALI。本方根据ALI“热毒瘀结、气阴两虚”的证候特点,采取扶正祛邪并用的治疗原则制定,由黄芪、麦冬、当归、虎杖、大黄组成。方中大黄、虎杖配伍清热解毒、祛瘀通腑;黄芪、麦冬配伍益气养阴、补气生津;当归配伍黄芪益气补血活血,且根据中医“气生血”理论,黄芪与当归具有重要的协同作用。益气养阴、补气活血则可扶助正气,使正旺而邪祛,又可先安未受邪之地,防止疾病的进一步进展;清热祛瘀、润肠通腑则可消除体内瘀滞,祛除致病因素及其病理产物,最终使正气化生有序。因此,本方具有祛邪不伤正、扶正不留邪的特点,其清热解毒、祛瘀通腑、益气养阴的功效与ALI“正气不足、热毒内陷、瘀热互结”的病机特点相契合。实验研究已表明,芪冬活血饮具有减少炎症因子分泌,调节抗炎和促炎因子之间的平衡,减轻酸中毒,提高PaO2,降低Pa-CO2,减轻肺泡间隔水肿出血以及抗氧化等作用[9-12]。

3 验案举例

谢某,女,74岁,2018年1月16日初诊。主诉:咳嗽、咳痰伴气促半月,发热1天。患者半月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,痰量中等,色黄质稠,咳痰费力,气促,动则喘甚,口干咽燥,1天前出现高热、寒战。刻下咳痰黄浊,偶有痰血,喘息气促,语不成句,转侧不利,神疲乏力,唇色紫绀,胃纳差,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。辅助检查:血气分析示(鼻导管吸氧,流量 3L/min):PH:7.4,PO2:50.2mmHg,PCO2:46.5mmHg,PO2/FiO2:152mmHg;肺部 CT 示:两肺大片实变。中医诊断:喘证,证属痰热郁肺型;西医诊断:重症肺炎 急性肺损伤。治拟清肺通腑、化痰祛瘀。处方芪冬活血饮加减:生黄芪20g,麦冬12g,虎杖20g,生当归12g,熟大黄9g,桑白皮12g,竹沥半夏12g,白芍12g,芦根15g,炙甘草9g。5剂,每日1剂,水煎服。并予无创机械通气、积极抗感染以及其他对症支持治疗。2018年1月21日复诊:患者已脱机,鼻导管吸氧(流量2L/min)情况下指血血氧饱和度95%~97%,咳痰顺畅,色黄质稠,气促不剧,耐受日常活动,胃纳呆,仍有口干,二便尚可,夜寐欠佳,仍有咳醒,舌红,苔薄黄,脉滑数。继予芪冬活血饮加减治疗,前方加浙石斛12g,再服14剂。治疗后患者静息下无明显胸闷气促,耐受日常活动,时有咳嗽咳痰,咯痰顺畅,纳可寐安,二便调和。

按语:本病系风热袭表,入里化热,热毒壅肺,炼津为痰,且灼伤络脉,血不循经,以致咳痰黄浊伴痰血;痰热郁肺,肺失宣降,故致喘息气促,热邪耗伤津液,以致口干咽燥;又大肠主津、传化糟粕,受邪热袭扰,津液亏耗,糟粕传导失司,且热毒易与肠内糟粕相搏结,肠腑壅塞不通,浊气上迫于肺,故喘促益甚,并见大便干结。处方祛邪扶正相结合,黄芪补肺益气;麦冬、浙石斛、芦根养阴生津,补益肺脾;桑白皮、竹沥半夏、虎杖清热化痰;熟大黄通腑泄热、推陈致新,虎杖配伍大黄可加强清利肠腑之力;当归活血补血,并有润肠祛瘀之效;白芍养血敛阴,甘草调和诸药,配伍白芍,酸甘化阴。蔡师临证标本兼顾,扶正祛邪相互结合,切中本病虚、热、瘀的病理关键。

4 结语

蔡师长期研究ALI的中医治疗,结合多年临床经验,针对ALI热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭的病机特点,遵循清热解毒、袪瘀通腑、益气养阴为主的治疗原则,采用芪冬活血饮治疗该病,可以明显缓解患者临床症状,改善患者氧合情况。蔡师致力于芪冬活血饮的作用机制研究,目前正开展芪冬活血饮治疗ALI的临床疗效研究,有望取得更多临床证据,以利于同道学习和借鉴。

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