蔡宛如治疗急性肺损伤的临证经验

郭莉 蔡宛如（指导）

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.天台县人民医院

蔡宛如教授系主任中医师、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省国医名师，浙江省名中医。蔡师临证三十余载，功擅呼吸疾病，积累了丰富的临床经验，对于肺系急危重症亦有独到阐发。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将其治疗急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的临床经验概要如下，以供同道参考。

ALI是急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的早期阶段，是指在严重感染、休克、创伤、烧伤等非心源性疾病过程中，出现以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调等病理生理改变，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，严重威胁患者生命并影响其生存质量[1]。2012年提出的ARDS柏林新定义中指出轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%[2]。中医学虽无“急性肺损伤”或“急性呼吸窘迫综合征”病名的记载，但对ALI/ARDS所引起的临床症状却早有认识。如《灵枢·五阅五使》云：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》云：“肺高者上气，肩息咳。”根据ALI气急、喘促的主要临床表现，应属中医的“暴喘”“喘脱”“结胸”等范畴[3]。

1 病因病机

历代中医书籍中记载有各种诱因导致的暴喘，如损伤、产后、温病、失血、痈疽等，其病因与西医学中严重感染、创伤、烧伤、失血等导致ALI有相符之处。蔡师认为该病病因以外感邪毒多见，如六淫、疫毒等，如全身各系统感染导致脓毒血症引起ALI。本病病机主要在于邪毒犯肺，入里化热，灼津成痰，痰热壅肺，肺气痹阻上逆而喘；肺与大肠相表里，邪热传入阳明，与肠中糟粕相结，燥屎内停，腑气不通，浊气不得下泄而上熏于肺，气机升而不降，上逆而喘。蔡师认为本病病机关键在于热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭，随着疾病发展必然耗伤气阴，出现虚实夹杂之证，虚、热、瘀是其发生发展的主要病理基础。

2 临证心法

根据本病热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭的病机关键，虚、热、瘀的病理基础，虚实夹杂的病证特点，蔡师在诊治本病过程中遵循清热解毒、袪瘀通腑、益气养阴为主的治疗原则，强调肺肠同治，重视顾护脾胃。

2.1 热毒闭肺，寒凉清解 蔡师认为此病起因多为机体感受六淫、疫气等邪毒，而“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫中，除“寒”“湿”之外皆属阳邪、热邪，疫毒也属温热之邪，即使感受了“寒”“湿”之邪，邪气循经入里，也多蕴而化热。温热毒邪或热化之邪侵袭于肺，灼津生痰，痰热壅肺，肺气痹阻，热毒为肺闭之因由，此时里热已盛，而表邪未解，多见于疾病初期，故应清里与解表并施。蔡师常在清热宣肺方药中，配合辛散透表之品，使邪热从卫外达，常用黄芩与桑白皮、麻黄与石膏相伍，以达清热透表之效。蔡师继承了名老中医杨继荪先生“痰因热成”的学术观点，对于痰多者，不论痰白或黄，处方中常加用寒凉清热之品，如黄芩、鱼腥草、野荞麦根等。

2.2 肺肠同病，清下并施 蔡师认为，“肺与大肠相表里”理论在肺系疾病中应用广泛，并已采用现代研究方法为该理论提供实验依据[4-6]。肺气壅塞，肺热邪盛下移大肠，与肠中积滞相结而致热结肠燥，腑气不通，则浊气不能从下而出，浊气上迫于肺，使肺气郁闭，即肺壅肠闭。上则肺失清肃，下则腑气不通，出现上喘下满表现，恶性循环，可因喘满致正气脱竭而亡。尤其在此阶段，需要肺肠同治，采用“清热化痰，通腑泻下”之法，清下并施。此时，最宜使用经验方芪冬活血饮（黄芪、麦冬、当归、虎杖、大黄）为主方进行加减，常加用桑白皮、黄芩清肺，并根据腹部胀满情况，加用厚朴、枳壳、玄参、肉苁蓉、火麻仁等通腑。

同时，ALI患者多需机械通气帮助支持呼吸，而无创机械通气最常见的并发症即是胃肠胀气。胃肠胀气易致腹压增高、膈肌上抬，反之又影响机械通气效果，从西医角度亦会陷入肺壅肠闭的恶性循环。因此，蔡师认为保证腑气通畅尤为重要。在内服汤剂的基础上，根据胀满情况，采用多种方法保持大便通畅，如芒硝敷脐、大黄粉冲服、大承气汤灌肠等，多途径给药，以达力效。

2.3 痰瘀凝结，化痰祛瘀 初期ALI肺内热毒炽盛，炼液灼津，成痰致瘀。肺朝百脉，胸中宗气“贯心脉而行呼吸”，肺主治节，协助心主血脉，肺失治节，或热毒邪盛耗伤肺气，宗气不足，则无以助心行血，导致心血瘀滞。痰瘀凝结为本病关键病机之一，痰、瘀不仅是热毒之邪侵袭后的病理产物，同时又是致病因素，痰、瘀产生以后影响气血运行，又会加重热毒蕴结，阻滞肺络，导致肺脏功能失调，故治宜活血化瘀、调气祛痰。在治痰方面，蔡师尊崇丹溪[7]70“治痰必调气”“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”，临证时常采用麻黄、桔梗、厚朴、浙贝、杏仁、陈皮、苏梗等，诸药相合，宣降得法，则肺气利，痰饮化，喘逆平。并常配伍当归、川芎、赤芍、丹参等药物，以达活血通络之效。

2.4 虚实夹杂，益气养阴 ALI多由重症感染、外伤等多种肺内外因素导致。若因外伤所致，则亡血失津，气随血脱，必然耗气伤阴，气血阴阳不能维系；若因感染所致，多因机体本身正气不充，感染邪毒，外邪直中，随之热毒内陷，随着疾病发展耗伤气阴。故而蔡师认为虚实夹杂是本病的重要特征。本病正邪交争激烈，病情变化迅速，治疗时须统观全局，虚实为纲，统筹邪实与正虚的关系。邪实指瘀热互结，正虚指气阴亏损，处方须平衡应用清热袪瘀和益气养阴的治疗原则。朱丹溪[7]80在《丹溪心法·喘》中记载“喘病，气虚、阴虚，有痰”，明确指出喘证患者多气阴两虚，故临床治疗应重视益气养阴，并祛除痰液。中医强调祛邪不伤正的治疗原则，治疗必须标本兼顾，扶正祛邪相互结合。蔡师临证时强调益气养阴应贯穿始终，根据正虚程度，选用黄芪、党参、白术、山药等补气健脾，重视顾护脾胃、复脾健运，有“培土生金”之意，选用麦冬、南北沙参、石斛、地黄、当归、白芍等养阴补血，祛邪扶正共用，使邪去正复，正盛邪退。

2.5 明确诊断，中西合参 蔡师认为，明确诊断包括中医辨证的准确性和西医病因诊断的准确性。证和病是中医和西医两种不同医疗体系对疾病的认识，各有所长。西医在疾病定性、定位、诊断上确有长处，而中医辨证着眼整体，全面分析疾病的病位、病邪性质及邪正盛衰状况。蔡师强调两者应优势互补，取长补短，最大程度提高临床疗效[8]。ALI属于临床急危重症，病势凶险，稍有不慎，危及患者生命，更应强调尽早明确诊断，早期中西联合治疗。由于机体感受邪毒、外伤、失血、痈疡、厥脱重症等多种原因均可导致暴喘证，诊治过程中蔡师重视病因诊断，强调祛除病因，治疗原发病，才能阻断疾病进展，取得事半功倍之效。治疗过程中，蔡师强调应中西医并重，在危重症的抢救与生命支持方面，西医确有优势，故而需要依赖现代治疗技术和设备，比如利用机械通气改善患者呼吸困难，对于进食困难者利用鼻饲、敷脐、灌肠多种方式给予中药，实现中西医治疗方法的连接，即使病情危重，难以口服药物，亦不耽误中医治疗发挥作用。尤其肠闭腑气不通者，鼻饲、灌肠的方法可以使药力直达病所，充分发挥作用。

2.6 常用方剂，芪冬活血 蔡师擅用其师王会仍主任经验方芪冬活血饮治疗ALI。本方根据ALI“热毒瘀结、气阴两虚”的证候特点，采取扶正祛邪并用的治疗原则制定，由黄芪、麦冬、当归、虎杖、大黄组成。方中大黄、虎杖配伍清热解毒、祛瘀通腑；黄芪、麦冬配伍益气养阴、补气生津；当归配伍黄芪益气补血活血，且根据中医“气生血”理论，黄芪与当归具有重要的协同作用。益气养阴、补气活血则可扶助正气，使正旺而邪祛，又可先安未受邪之地，防止疾病的进一步进展；清热祛瘀、润肠通腑则可消除体内瘀滞，祛除致病因素及其病理产物，最终使正气化生有序。因此，本方具有祛邪不伤正、扶正不留邪的特点，其清热解毒、祛瘀通腑、益气养阴的功效与ALI“正气不足、热毒内陷、瘀热互结”的病机特点相契合。实验研究已表明，芪冬活血饮具有减少炎症因子分泌，调节抗炎和促炎因子之间的平衡，减轻酸中毒，提高PaO2，降低Pa－CO2，减轻肺泡间隔水肿出血以及抗氧化等作用[9-12]。

3 验案举例

谢某，女，74岁，2018年1月16日初诊。主诉：咳嗽、咳痰伴气促半月，发热1天。患者半月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰量中等，色黄质稠，咳痰费力，气促，动则喘甚，口干咽燥，1天前出现高热、寒战。刻下咳痰黄浊，偶有痰血，喘息气促，语不成句，转侧不利，神疲乏力，唇色紫绀，胃纳差，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血气分析示（鼻导管吸氧，流量 3L/min）：PH：7.4，PO2：50.2mmHg，PCO2：46.5mmHg，PO2/FiO2：152mmHg；肺部 CT 示：两肺大片实变。中医诊断：喘证，证属痰热郁肺型；西医诊断：重症肺炎 急性肺损伤。治拟清肺通腑、化痰祛瘀。处方芪冬活血饮加减：生黄芪20g，麦冬12g，虎杖20g，生当归12g，熟大黄9g，桑白皮12g，竹沥半夏12g，白芍12g，芦根15g，炙甘草9g。5剂，每日1剂，水煎服。并予无创机械通气、积极抗感染以及其他对症支持治疗。2018年1月21日复诊：患者已脱机，鼻导管吸氧（流量2L/min）情况下指血血氧饱和度95%～97%，咳痰顺畅，色黄质稠，气促不剧，耐受日常活动，胃纳呆，仍有口干，二便尚可，夜寐欠佳，仍有咳醒，舌红，苔薄黄，脉滑数。继予芪冬活血饮加减治疗，前方加浙石斛12g，再服14剂。治疗后患者静息下无明显胸闷气促，耐受日常活动，时有咳嗽咳痰，咯痰顺畅，纳可寐安，二便调和。

按语：本病系风热袭表，入里化热，热毒壅肺，炼津为痰，且灼伤络脉，血不循经，以致咳痰黄浊伴痰血；痰热郁肺，肺失宣降，故致喘息气促，热邪耗伤津液，以致口干咽燥；又大肠主津、传化糟粕，受邪热袭扰，津液亏耗，糟粕传导失司，且热毒易与肠内糟粕相搏结，肠腑壅塞不通，浊气上迫于肺，故喘促益甚，并见大便干结。处方祛邪扶正相结合，黄芪补肺益气；麦冬、浙石斛、芦根养阴生津，补益肺脾；桑白皮、竹沥半夏、虎杖清热化痰；熟大黄通腑泄热、推陈致新，虎杖配伍大黄可加强清利肠腑之力；当归活血补血，并有润肠祛瘀之效；白芍养血敛阴，甘草调和诸药，配伍白芍，酸甘化阴。蔡师临证标本兼顾，扶正祛邪相互结合，切中本病虚、热、瘀的病理关键。

4 结语

蔡师长期研究ALI的中医治疗，结合多年临床经验，针对ALI热毒内陷、瘀热互结、肺壅肠闭的病机特点，遵循清热解毒、袪瘀通腑、益气养阴为主的治疗原则，采用芪冬活血饮治疗该病，可以明显缓解患者临床症状，改善患者氧合情况。蔡师致力于芪冬活血饮的作用机制研究，目前正开展芪冬活血饮治疗ALI的临床疗效研究，有望取得更多临床证据，以利于同道学习和借鉴。