柴芍六君汤加减治疗食管溃疡一例

庄恒忠

1 病例资料

患者，男，38岁。2017-01-06就诊。

患者近2年来反复出现胃痛，多次在某医院消化内科经胃镜检查诊断为慢性胃炎，经用多种药物治疗，胃痛仍经常发作。3个月前因饮食不当胃痛发作，症状逐渐加重，10 d前在某医院复查胃镜，诊断为食管溃疡，遂来我院求助中医治疗。

来诊时症见：胃痛时作，进食后更加明显，有时烧心，不嗳气，不泛酸，恶心，纳食可，大便不成形，睡眠可，舌质暗红，苔薄白，脉细滑。

胃镜检查：食管舒缩功能好，齿状线上方右侧壁可见一条状溃疡，表面覆白苔(活检2块)。

病理：(食管)浅表黏膜慢性炎症，有糜烂，鳞状上皮增生。

辨证诊断为脾虚气滞导致的食管溃疡及胃炎，治疗当以健脾益气，疏肝解郁，理气止痛为主。

2 治疗方法

2.1 初诊治疗 处方：柴芍六君汤加减。柴胡10 g，酒白芍15 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹参15 g，陈皮10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，隔山消10 g，莪术10 g，乌贼骨10 g，甘草5 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次饭前温服。

2.2 复诊治疗 服药14剂后，患者胃痛已无明显症状，饮食正常，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。守前方续服。

2.3 三诊治疗 续服30剂后，患者感冒咽痛、胃痛，恶心呕吐，反酸，胸闷，纳食正常，大小便正常，舌质红，苔薄白，脉细滑。考虑目前肝胃郁热明显，故拟疏肝解郁、和胃降逆处方。

处方：柴胡10 g，酒白芍15 g，郁金10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，蒲公英15 g，丹参15 g，生蒲黄15 g(布包)，醋五灵脂15 g，醋延胡索10 g，酒川楝子10 g，瓜蒌皮10 g，旋覆花6 g(布包)，马勃6 g(布包)，浙贝母10 g，乌贼骨10 g，八月札15 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.4 四诊治疗 服药14剂后，症状减轻，不恶心，有时脘中不适，纳食正常，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。仍用上方加减。

处方：柴胡10 g，酒白芍15 g，郁金10 g，法半夏10 g,陈皮10 g，蒲公英15 ，丹参15 g，醋延胡索10 g，酒川楝子10 g，瓜蒌皮10 g，马勃6 g(布包)，莪术10 g，浙贝母10 g，乌贼骨10 g，八月札15 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.5 五诊治疗 服药14剂后，胃已不痛，偶有剑突下按压痛，不恶心，不嗳气，有时脘中不适，纳食及大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。

处方：党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹参15 g，陈皮10 g，蒲公英15 g，生蒲黄15 g(布包)，醋五灵脂15 g，瓜蒌皮10 g，三七粉3 g(冲服)，酒川楝子10 g，甘草5 g。煎服法同上。

2.6 五诊治疗 服药7剂后，不适症状皆无，复查胃镜，食管无病变，随访6个月无复发。

3 讨论

食管溃疡是指由不同病因引起的食管各段黏膜层、黏膜下层甚至肌层破坏而形成的坏死性病变[1]。其可见于任何年龄，但以中老年人居多，男性发病率高于女性(3.55∶1)[2]。食管溃疡的临床表现多样，多见为胸骨后疼痛、胸骨后梗阻感、反酸、吞咽困难、上腹部疼痛，有些患者甚至以呕血、黑便为首发表现，而亦有部分患者无明显临床症状，且其病因复杂，给诊断和治疗带来一定的困难[3]。食管溃疡发病机制目前尚不明确，研究认为可能与食管黏膜自身防御、修复功能和外界损害因素之间的失衡有关[4]。

中医学认为，食管溃疡属于中医胸痹、胃脘痛、噎膈、反酸等病症范畴，其发病与精神因素、饮食不节及素体脾胃虚弱等因素密切相关，病变部位在胃、脾，与肝关系密切。《素问·刺禁论》曰：“胃为之市。”即胃是受纳、腐熟水谷的场所，一旦饮食不当，则将影响胃气的通降功能。本案患者胃痛2年，且因饮食不当而复发，正是因食而胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛，此即《灵枢·邪气藏府病形》“胃病者……胃脘当心而痛”之谓。《灵枢·百病始生》云“卒然多食饮则肠满”，故胃痛在进食后加重；胃失和降，胃气上逆，故致恶心；胃与脾相表里，胃病通脾，影响脾之健运，故大便不成形。此患者病已2年，有入络、化热两种趋势，前者即《临证指南医案·胃脘痛》所谓“数年痛必入络”故舌象兼暗；后者即《丹溪心法·心脾痛》 所谓“大凡心膈之痛，须分新久……若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火……”，故烧心而舌质兼红。脉细滑，乃气虚有热之象，其病位在脾胃，与肝密切相关；其病虚实夹杂，虚在脾，实在气滞、瘀阻、郁热。治疗上用党参、白术、茯苓、甘草健脾益胃；法半夏和胃降逆；柴胡、陈皮、隔山消理气止痛；白芍缓急止痛；丹参、莪术化瘀通络止痛；蒲公英、白花蛇舌草清解郁热；乌贼骨制酸止痛。全方与病机丝丝入扣，故很快缓解症状。三诊因感冒而使症状加重，盖因风为木气，内通于肝。在风邪侵袭肌体之时，因肝属木，其用为阳，肝气从乎风邪之动而大盛，从而使病机转化为肝胃郁热，即《素问·生气通天论》 “风客淫气……邪伤肝也”之谓，故拟处方以疏肝解郁、和胃降逆，故取得良效。