老年结直肠癌造口患者造口周围皮肤并发症的研究进展

殷利 周鑫 张帅 刘春娟 黄秀华 陈珊珊

近年来结直肠癌的发病率逐年增加[1]，据全球癌症数据报告显示，2015年全球新增结直肠癌患者170万[2]；中国癌症统计数据显示，结直肠癌的高发年龄为60～74岁[3]。随着结直肠癌发病率的增加，肠造口患者也不断上升。德国每年新增造口患者3.1万人[4]，美国现在有超过100万的造口人群[5]，英国有12万造口人群，每年新增造口患者2.1万[6]；我国每年新增的肠造口患者大约10万例，累计数量超过100万例，并呈逐渐上升的趋势[7]。有研究显示造口术后1年内，常见的并发症有造口周围皮肤并发症(6%～80%)、造口旁疝(0～40%)、造口回缩(1%～24%)、造口脱垂(0～10%)和造口坏死(0～7%)[8]等。其中，造口周围皮肤相关并发症是最常见的肠造口术后并发症[9]，且几乎所有造口患者都有可能出现造口周围皮肤问题，无论其居住地区、造口类型或所用的造口护理用品如何[10]。肠造口对患者及其家属或照护者来说都是极大的改变和挑战，造口相关问题(如皮肤并发症)治疗不及时，会让造口者感到不舒适和/或疼痛，增加医疗费用负担，降低其生活质量；受损的皮肤会降低造口袋的粘贴性，使得皮肤损伤加重，形成恶性循环[11]。老年人由于其逐渐老化的生理状态，其造口周围的皮肤护理具有不同的特点，现将老年造口患者造口周围皮肤护理现状综述如下，以期为开展相关临床工作提供借鉴。

1 老年肠造口患者造口皮肤特点

造口周围皮肤并发症的发生与多种因素有关，主要包括社会人口学因素中的性别、年龄、身体质量指数(BMI)和经济收入等因素，以及疾病本身、造口产品和皮肤原有的状态等其他相关因素。Pittman等[12]对239名退伍军人研究发现，年龄、造口定位、术前教育、造口术类型、造口术的原因、手术后的时间、合作状态、就业和收入与造口术后并发症、皮肤问题、渗漏和适应困难有关。Hellman等[13]对在纽约西奈山医院的93名肠造口术后患者进行调查，发现年龄和造口皮肤问题之间存在直接的关系，年龄是造口周围皮肤问题的一个风险因素，老年人皮肤问题的患病率更高。2016年英国学者Russell[14]运用网络对2 631名造口患者的活动状况进行调查，发现60岁以上的造口患者活动总体减少，部分60岁以下的造口患者因为关节炎的缘故活动少；建议加强防止粪便渗漏的管理，因渗漏会引起造口周围皮肤炎症。造口术后还应对饮食进行控制以减少并发症的发生，老年人会因为膳食控制不当发生造口并发症；且因老年人存在自我管理缺陷，从而增加照护者负担[15]。

2 造口周围皮肤并发症的类型和原因

Agarwal等[11]报道，造口周围皮肤并发症主要包括接触性皮炎、机械性皮肤损伤(皮肤剥离)、过敏性皮炎、毛囊炎、真菌性皮疹、皮肤浸渍及脓皮病等。Jayarajah等[16]对造口患者进行追踪，发现常见的造口术后长期并发症是造口脱垂、皮肤剥离及造口旁疝。

2.1 接触性皮炎 接触性皮炎是造口周围皮肤并发症中最常见的问题，Sung等[17]对1 170例造口患者进行回顾性分析发现刺激性接触性皮炎的发生率为15.5%，主要是因排泄物对造口周围皮肤的刺激造成，造口产品的摩擦也是重要原因之一[18-19]。造口类型不同，接触性皮炎的发生率也不同，Russell[14]研究发现回肠造口皮肤炎症发生率高于结肠造口，这与回肠造口分泌物多、富含消化酶对皮肤的刺激有关。但Moriyasu等[19]研究显示回肠造口与结肠造口周围皮肤并发症的发生率差异并无统计学意义，而襻式结肠造口比末端结肠造口周围皮肤并发症发生的可能性低。

2.2 机械性皮肤损伤(皮肤剥离) 造口袋选择不恰当，强行从皮肤剥离，或者频繁的更换造口袋都会导致机械性的损伤皮肤。随着年龄的增长，皮肤对造口材料、清洁剂和机械装置的敏感性更高；造口产品使用过程中对皮肤的机械摩擦、不正确的去除方法、清洁方法都会导致老年人本就敏感的皮肤变得更加脆弱。去除造口袋的过程中动作粗鲁、未使用粘胶去除剂而暴力撕除底盘，会导致造口周围皮肤剥离性损伤。易慧等[20]对住院和门诊的造口患者知识需求进行调查发现，排在前3位的专科知识需求为造口袋更换技巧(占93.1%)、造口并发症的预防(占92.1%)、造口及造口周围皮肤护理(占87.1%)；生活知识方面排在前3位的是饮食(97.0%)、穿衣(占65.3%)、运动锻炼(占48.5%)。由此可见造口者会由于知识缺乏而导致自护能力下降，尤其是老年人，知识缺乏加上视力障碍等，导致造口护理困难。此外，老年人皮肤的感觉差，出现皮肤剥离性损伤可能发现不及时，导致造口周围皮肤情况更糟。

2.3 过敏性接触皮炎 过敏性接触皮炎较为少见，估计患病率仅为0.6%[21]。van Hecke等[22]报道一例对造口袋中的Tinuvin P过敏，Tinuvin P是一种紫外线吸收剂，用于稳定塑料和其他材料(化妆品、洗涤剂、蜡)，防止变色和降解。De Pablo等[23]发现对造口袋中二氨基二苯甲烷导致过敏性接触性皮炎的现象。Parslew等[21]报告了对水胶体中的聚异丁烯过敏的案例，这是一种合成橡胶，所有的造口器具都含有聚异丁烯，它能增强水胶体对皮肤的干性黏附力。Heskel[24]和Scalf等[25]均报告了对Gantrez过敏的病例，Gantrez是一种重要的专利聚合物，能够在潮湿的地方起黏贴作用，它能在这些黏贴困难的表面上形成薄膜，当用于黏合剂时，可以增加特殊性附着力和剪切强度，使潮湿部位也能黏贴造口产品。Beck等[26]报道6例造口周围皮肤的过敏反应的患者，均是对造口袋成分中的环氧树脂过敏，经调查证实环氧树脂是一种强有力的接触性致敏物质。除了对造口袋和黏贴底盘成分过敏外，还有对除臭剂过敏的现象，除臭剂内含有香茅油引起2名造口者发生过敏性皮炎[20]。Martin等[27-28]通过文献回顾，认为造口周围皮肤是过敏性接触性皮炎发生的高风险部位，皮肤如果有预先存在的刺激性接触皮炎，加上造口装置在闭塞条件下使用，易发生过敏性接触性皮炎。已被确定为造口周围皮炎的过敏原，包括环氧树脂、聚异丁烯、二氨基二苯基甲烷、橡胶、羊毛脂和香料等。并且造口除臭剂中的香茅油成分还引起照护者也出现手指和面部皮炎，应该避免应用含有诸如芳香剂和环氧树脂等确认的致敏物质的产品进行造口周围护理。Scalf等[25]认为识别和避免特定的过敏原可以极大地改善造口术患者的造口周围的过敏性接触性皮炎；Parslew等[21]建议，对目前被认为是因渗出液刺激引起的造口周围皮炎的患者，也要考虑造口产品和皮肤保护剂的过敏性。因此，应该对具有造口周围皮炎的患者进行造口护肤剂检测，以确定是否需要移除或更换这些产品。此外，制造商提供产品说明书应标注所有成分，以助于识别新的过敏原和刺激物。

2.4 其他造口周围皮肤并发症 造口周围其他皮肤并发症包括牛皮癣加重、毛囊炎、真菌性皮疹、皮肤浸渍及脓皮病等原有皮肤病的情况，这些并发症的发生，均与造口皮肤暴露于粪便或尿液以及造口袋磨损有关。可表现为特异性皮炎、脂溢性皮炎和牛皮癣等原有皮肤疾病受到刺激恶化。牛皮癣只发生在造口周围的皮肤上，除了与遗传倾向有关外，机械创伤、病毒感染、药物和造口袋的压力等各种因素也被认为是牛皮癣发病或加重的因素。此外皮肤的遮挡可能引起牛皮癣的爆发或加重[21]。Nielsen等[29]的研究发现，氧化锌会使经皮失水增加、皮肤含水减少，且氧化锌黏合剂会使皮肤表皮增厚。毛囊炎发生在造口黏附设备移除或剃毛时，毛发多的人易发生，男性多于女性；真菌性皮疹因造口皮肤温暖、潮湿、肥皂清洁皮肤破坏其酸性环境、局部抗生素使用导致正常菌群破坏、全身抗生素使用等原因，会引起患者造口周围皮肤发痒、烧灼感[11]。

3 造口周围皮肤并发症的预防

3.1 健康教育 董燕艳等[30]对100例老年结肠造口患者造口护理知识调查发现，老年造口患者对相关知识的掌握程度整体较差，存在相关知识缺乏的问题；28%的患者需要他人协助或完全依赖他人完成护理造口。Hubbard等[31]对225例造口患者进行造口优先关注问题的在线调查发现，造口袋泄漏问题被列为最优先的问题，因造口袋泄露会造成多种造口周围皮肤并发症。不同造口术后时期其健康知识需求也不同。薛瑜等[32]的调查显示，造口术后一周知识需求主要为自我护理知识、更换造口袋、清洁造口及周围皮肤；术后一月则主要为造口并发症的观察、造口黏膜及周围皮肤观察、建立规律排便等；术后六月则为康复后的生活知识需求，衣着、娱乐运动及社交需求排前三位。另一研究结果[25]显示，肠造口患者专科知识需求排前3位的是造口袋更换技巧、造口并发症预防、造口及造口周围皮肤护理。综上，造口并发症相关的护理知识需求度高，而作为老年人这一特殊群体，其需求则更高，推荐使用健康教育手册[33]进行相关健康教育。基于造口周围皮肤并发症的可预见性和可干预性，制定护理干预计划，是预防造口并发症的必要措施。此外，还可通过自我护理培训、监测，并进行随访以预防和/或早期发现并发症[34]。

3.2 合理造口定位 预防造口相关并发症的有效方法是恰当的术前造口定位。不恰当的造口定位会导致造口周围皮肤发炎、排泄物渗漏和操作不便，导致心理困扰和术后适应不良[35-36]。Mahjoubi等[37-38]建议进行患者造口术前定位，综合考虑患者局部皮肤以及站立、坐位、卧位等不同位置，同时避开腹部的疤痕、皮肤褶皱和腰带处。合适的造口位置除更容易护理以外，还可以减少皮肤并发症的发生[39]。老年人皮肤松弛，造口定位对预防术后并发症具有关键作用，在选择造口位置时应考虑在没有折痕和褶皱的区域、远离骨性突起，在腹直肌内，尽可能放在腰带以下。对于非常肥胖的患者，应该在护理上最方便的位置定位造口[40]。Goldberg等[41]建议术前造口定位应由训练有素的临床医生进行，促进造口患者自护并恢复日常生活活动，以减少并发症。造口尽可能的突出于皮肤2 cm以上，以减少渗漏。造口定位可由医师和造口治疗师共同进行。我国的造口护理开展的较晚，很多医院没有专业的造口治疗师，Pinto等[34]建议应增加可标记急诊和住院患者造口位置护士的数量，才能对每位选择进行造口术的患者进行干预。

3.3 造口护理产品的选择 合适的造口产品可以预防或减轻造口周围皮肤并发症的发生，根据不同的造口类型和皮肤特点可选择不同的造口产品。

3.3.1 造口袋 造口袋包括一件式及两件式，一件式轻巧灵活，需要更换次数多，多次的更换容易引起皮肤损伤；两件式更换方便，但价格昂贵，选择时，需充分评估肠造口者的皮肤状况及其喜好和使用习惯等[42-43]。需要进行冲洗的回肠造口或回缩的造口，可选择凸面造口袋，它可以将皮肤向内推，造口向外推，从而防止粪水渗漏[44]。但是这种凸面造口袋对皮肤也有压力，易导致压力性损伤。Taylor[45]的研究表明，海藻酸盐可以治疗缓解敏感、酸痛、严重的造口周围皮肤问题，并改善渗漏。

3.3.2 造口附属产品 对造口皮肤清洁宜选择柔软、温热的湿毛巾，有黏胶残留的时候可使用黏胶清除剂。Berry等[46]推荐使用硅胶清除剂，因为硅胶具有亲肤性，对皮肤刺激较小；皮肤发红、疼痛、破损时，保护粉可促进皮肤愈合。Boland等[47]的研究证实，类固醇干粉喷雾剂可有效抵抗造口周围皮肤炎症，且不影响底盘的黏附力。皮肤屏障包括屏障喷雾、湿巾、屏障膜以及屏障霜等，可用来保护造口周围皮肤免受粪便流出物的刺激，但并不常规推荐使用。有研究[48]显示，只有13%的肠造口者在出院时被造口专科护士推荐使用皮肤屏障。在选择皮肤屏障时应对皮肤类型进行评估，根据皮肤的类型选择相应的皮肤屏障[44]。Liu等[49]的研究证实，可塑造的皮肤屏障可减少老年造口患者中刺激性皮炎的发生率，提高其自我护理满意度，并降低防漏乳膏使用的成本。因硅胶留在造口周围皮肤上的残留较少，且不溶解造口底盘与皮肤的黏合[50]，被专家推荐使用。黏胶剂为防漏产品，可增加造口底盘与造口周围皮肤之间的粘合力，可直接用于造口底盘；水胶体材质的底盘可以吸收水分，减少造口周围皮肤的浸渍[51]；填充膏可改善底盘黏附力，进行形状的改变，使底盘黏贴表面形成一个平面，主要用于造口周围皮肤有褶皱、凹陷，防止粪便渗漏，但填充膏与水胶体材料类似，过度使用可能会导致待干时间增加；此外，若填充膏含酒精，则可能对皮肤造成损伤。因此使用时要注意选择不含酒精的填充膏[52]。除臭剂可提高造口患者自尊，更换造口袋之前，喷在空气中，也可以在更换造口袋之前滴入干净的造口袋中，达到消除气味的目的；肠造口者还可通过饮食控制或使用药物来减少排泄物的气味[53]。老年人腹壁肌肉薄，合并的呼吸系统等内科疾病可能导致腹压增加，当出现造口旁疝时，可用支撑带进行保护，给腹部肌肉提供更大的支撑。

4 展望

综上，目前国内对于老年肠造口患者周围皮肤并发症关注相对较少。随着老龄化的到来，老年造口人群将不断增加，因其生理心理特点，更易产生造口周围皮肤并发症相关问题，影响患者生存质量，增加照护和经济负担。医护人员需正确认识和评估老年肠造口患者造口周围皮肤状况，制定预见性护理计划，及时给予相应处理，采取有效健康教育策略，使得患者及其家属和照护者熟练掌握造口皮肤管理的方法，提高其造口生存质量。