癌性疼痛临床治疗方法的研究现状

王丁要 徐国厚

临床上，将由恶性肿瘤引起且持续时间超过3个月的疼痛定义为癌性疼痛。据调查显示，全世界每天有超过350万的癌症患者受到疼痛的困扰，其中一半以上属于剧烈疼痛[1]。癌症初期疼痛发生率为25%左右，而癌症晚期疼痛发生率高达60%～80%。癌性疼痛对患者生命质量存在着严重影响，具有控制难，对患者威胁大的特点。随着现代医学的发展和临床研究的深入，癌性疼痛治疗也取得了较大成就，根据是否用药情况，可以将其分为药物疗法和非药物疗法。本文就近年来临床上常见的癌性疼痛治疗方法的研究现状进行总结分析。

1 药物疗法

1.1 规范化的药物治疗 药物是治疗癌性疼痛的最为常见的手段，WHO推荐的“三阶梯治疗方案”作为临床治疗的主要方案[2]。三阶梯疗法是根据患者疼痛程度，使用不同的药物，并辅助其他药物进行治疗。第一阶梯药物主要为非甾类抗炎药，以阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等为主要代表。该类药物有所谓的“天花板”效应，即当药量达到一定程度后，疼痛控制效果不明显，即使再增加药量也无法提高疗效。第二阶梯药物为弱阿片类药，常用药有可待因、氨酚待因、强痛定、曲马多等。第三阶梯药物为强阿片类药物，常见药物有吗啡、芬太尼、美沙酮等。此类药物的“天花板”效应不明显，但有诸多不良反应，如嗜睡、恶心呕吐、肌阵挛、瘙痒、呼吸抑制等，另外延长用药时间后容易成瘾性。三阶梯治疗癌性疼痛原则为反复、按时、按阶梯给药等。刘蔓等[3]对80例癌性疼痛患者随机分为接受三阶梯止痛治疗的观察组和接受常规止痛治疗的对照组，发现三阶梯止痛方案有助于缓解癌性疼痛并提高生活质量。

近年来，临床上已有取消第二阶梯止痛的研究，第二阶梯止痛的呈弱化趋势。研究发现癌痛的控制没有必要一定要按三步走，非甾体类抗炎药与阿片类联合可以用于重度癌痛，降低治疗的风险。研究发现[4]第一阶梯直接到第三阶梯相较传统的三阶梯更有效，能够明显减少患者遭受中重度疼痛数字分级法(NRS)＞5的天数。我国在2011年版的癌症疼痛诊疗规范也明确表明[5]，药物的选择不必拘泥于阶梯的界限，可采取更加灵活、适用的方式；如果能够获得良好的镇痛效果且无显著的不良反应，轻度和中度疼痛的患者也可采用强阿片类药物。

1.2 双膦酸盐类药物治疗 双膦酸盐类通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解，对抗癌症引起的高钙血症，有效降低骨转移的并发症，缓解疼痛。有数据显示[6]，双膦酸盐制剂缓解骨转移痛的有效率达到68%～85%。目前，临床上常用的双膦酸盐制剂有氯甲膦酸二钠、帕米膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸钠等。在骨相关性事件治疗中，与其他双膦酸盐相比较，最常用的是唑来膦酸钠。国内有学者[7]用唑来膦酸钠联合铂类药物治疗32名肺癌伴骨转移患者，治疗后疼痛程度明显减轻，镇痛药用量明显减少。双膦酸盐类药物治疗成为晚期恶性肿瘤骨转移的一种有效的止痛治疗措施。

1.3 化学治疗 化学治疗是控制癌性疼痛的有效手段之一，能够从病因消除癌症引起的疼痛。该方法主要适用于恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、甲状腺癌及白血病等对化疗敏感的肿瘤压迫或浸润所致的疼痛。有研究发现[8]，对于小细胞肺癌伴有骨转移的患者，化疗后能使50%～80%的患者疼痛得到缓解。在化疗时，医护人员要严格掌握适应证，给予患者相关宣传教育，合理选择静脉，加强饮食护理，密切观察血象变化。

1.4 辅助用药 辅助药物主要是一些非止痛药，与其他药物联合能提高止痛药的效果、减轻止痛药的副反应。该类药物主要使用于常规止痛药不能控制的难治性疼痛[9]，如加用抗惊厥药对针刺样疼痛非常有效；加糖皮质激素对骨转移、肝包膜扩张导致的疼痛及肿瘤侵犯所致神经性疼痛均有效果；加三环类抗抑郁药、催眠镇静药等可改善患者的精神心理状态。某些特殊用途的用药可归为癌性疼痛的辅助用药[10]，如缓解肌肉骨骼疼痛和炎症的邻甲苯海拉明，治疗骨痛的降钙素，缓解肠梗阻腹痛症状的奥曲肽等；万拉法属5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，治疗多发性神经性、糖尿病性神经病变引起的疼痛的作用。

1.5 中医药 中医药在癌性疼痛的治疗方面也发挥着重要的作用，不仅缓解患者的疼痛，改善生活质量，还可以减少镇痛药物的毒副作用。中医药在癌性疼痛的治疗方面分为内服法和外治法[11]。中药内服法作用持久，能够调节体内阴阳平衡，如能坚持服用疼痛的发生率及程度常低于不服用中药患者。中药外治法是作用于患病局部，避免药物其他环节灭活作用，提高药物疗效，但要严格掌握药物的毒性及剂量。主要方法包括帖敷剂、涂擦剂、针刺艾灸法、穴位注射法、中药灌肠法等[12]。王院春等[13]用乌香痛消膏联合阿片类药物外治中重度癌性疼痛，发现可以明显缓解疼痛程度，延长镇痛时间，减少爆发疼痛的次数，减少阿片类药物的使用量，减轻毒副反应，提高镇痛效果和患者的生活质量，有一定的临床推广价值。

2 非药物疗法

2.1 外科手术 由于恶性肿瘤骨转移后可引起病理骨折、脊柱不稳，脊髓或脊神经根受压，诱发严重疼痛和肢体功能障碍，而非手术疗法一般难以达到确切的疗效。因此，选择合适的适应证进行手术治疗也可以达到止痛的目的。手术治疗常用的方法椎管内和脑室内注药技术、神经阻滞、患者自控镇痛技术、皮下埋藏植入泵、射频热凝毁损系统等。有研究发现[14]，神经阻滞治疗癌性疼痛的有效率达86.02%，硬膜外神经阻滞治疗癌性疼痛效果确切。

近年来，临床上对溶骨性破坏的骨转移瘤处使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥充填，获得了理想的止痛效果。国外已将骨水泥填充法确立为治疗椎体破坏的常规手段之一。由于骨水泥充填治疗容易导致脊髓与马尾神经损伤，此法用于脊柱骨转移时要谨慎。金刚等[15]使用经皮穿刺骨水泥对47例管状骨转移性肿瘤患者进行治疗，发现手术后患者疼痛感显著缓解，止痛有效率达93.62%。由此可见，骨水泥方法治疗骨转移性肿瘤，其疗效显著，能够明显减轻患者疼痛，有效改善患者的生存质量，是一种值得推荐使用的治疗方法。

2.2 放射治疗 放射治疗是利用高剂量射线照射肿瘤病灶，杀死癌细胞，从而抑制肿瘤生长，达到止痛的作用。放射治疗包括外照射和核素内照射两种方式。

外照射治疗主要适用于局部原发或转移性肿瘤引起的疼痛。外照射对单发的骨转移瘤疗效较好，对多发性的骨转移治疗效果欠佳。外照射治疗具有可控制病情发展，副作用较小、疗效持久的特点[16]。目前，照射止痛尚无统一方案，总的照射止痛剂量以30～50 Gy疗效较佳，如单次照射治疗骨转移瘤，疼痛缓解或消除人数达80%，完全缓解达43%[17]。

核素内照射主要对癌性骨痛作用显著，主要原理是能将半衰期适宜的放射性核素药物经静脉注射引入体内，在骨转移部位出现高度选择性的核素浓聚，利用核素发射的β射线对病灶进行照射，以达到杀死肿瘤细胞和止痛的目的[18]。核素内照射治疗在缓解骨痛方面，具有良好的靶向性良好，副作用小，易耐受、疗效好的优势[19]。研究发现[20]，核素内照射治疗癌性骨痛有效率达80%以上，超过20%的患者疼痛完全消失，注射一次后镇痛时效可维持3～4个月。目前，已用于临床的核素：89Sr、32P 、153Sm、186Re、188Re等。杨艾等[21]对13 例恶性肿瘤骨转移癌性疼痛应用氯化锶内放射治疗，结果发现11例疼痛减轻或消失，1例无效，1例死亡，有效率达到84.6%。显示出氯化锶能治疗骨转移疼痛，缓解病情，提高患者的生活质量。

2.3 微创治疗技术 微创治疗对肿瘤实行精确毁损、杀灭，具有其创伤小，疗效精确，针对性强，恢复快等优势[22]，如今成为癌痛综合治疗领域中最具有发展潜力的技术之一。常用的治疗方法聚焦超声、氩氦刀冷冻、导管介入、射频消融等。

2.4 热疗 热疗是通过致热源产生的热效应，将局部病变组织加热至一定温度范围内，对肿瘤细胞进行杀伤，是肿瘤重要的治疗方法之一。近年来利用热疗对骨转移癌疼痛开展的止痛治疗研究显示出良好效果。贾玫等[23]应用MTC-3D体外微波肿瘤热疗系统治疗50例癌性疼痛患者，86%癌性疼痛患者得到不同程度的缓解，微波热疗对轻中度癌性疼痛有良好的近期疗效。热疗具有无创性、作用范围广、起效快等特点，是治疗癌性疼痛安全有效的措施之一。

2.5 心理干预治疗 癌性疼痛患者大多存在心理问题，随着疼痛时间的持续，患者出现严重的不良情绪，烦躁、焦虑、绝望等心理问题，患者生活质量会明显降低。采取合理有效的疏导方式，能够减轻患者心理负担，从而减轻疼痛的敏感性。戚桂娟[24]对136例癌性疼痛患者实施给予优质心理干预，患者疼痛症状有了改善。由此可见，对不良情绪的患者进行心理干预有着重要的作用。

2.6 其他治疗方法 如生物癌痛治疗，利用生物工程技术培育出具有分泌多种镇痛物质的细胞或基因复合体，然后植入脑脊液中长期分泌镇痛物质以达止痛的目的，目前所报道的均限于实验或临床实验阶段。基因癌痛治疗主要是利用基因重组技术，上调抗痛基因表达与下调疼痛基因表达来完成[25]。

3 存在的问题与展望

随着医学科学的不断进步，治疗癌性疼痛的方法很多。无论选择哪种治疗手段，都要以不增加患者痛苦为基本目的。癌性疼痛治疗应遵循一定的治疗原则，做到标本兼顾，因人而异，注意个体化治疗。由于癌性疼痛的控制涉及多方面复杂的因素(如医务人员、患方及其经济条件、医院管理等），以至于目前癌症疼痛治疗效果并不理想，仍然有近30%的癌痛患者承受着不同程度的疼痛折磨。

为了改善患者的临床症状，减轻其痛苦，综合多学科治疗显得尤为重要。对于三阶梯疼痛的缓解仍需进一步的研究；中医、生物及基因治疗还有待进一步验证。如何克服医生和患者对于癌痛的认识不足和治疗知识匮乏等不利因素，需要临床研究者要不断深入探讨。因此，要加强对癌性疼痛的认识和研究，为临床治疗提供更多科学依据。