我国人工耳蜗助听器双模式干预相关问题探讨——2019年北京人工耳蜗助听器双模式干预研讨会纪要

张致恺 张燕梅 刘玉和

作者单位：北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 100034

2019年4月13日在北京举行了人工耳蜗助听器双模式研讨会。国内该领域知名专家马秀岚、刘莎、刘玉和、陈雪清、郗昕、李蕴、魏朝刚、冀飞、刘海红、徐磊、罗建芬、史文迪、郑奕、邬子梨、汪洋等教授及行业内耳鼻喉科医师、听力师、助听器验配师、人工耳蜗调机师等70余人参加了此次研讨会。会议由北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科承办，刘玉和教授主持。本次研讨会介绍了人工耳蜗助听器双模式干预的概念、双模式干预的适用人群、双模式干预的人工耳蜗调机技术、助听器验配原则、双模式干预的康复、双模式干预的效果评估及方法以及相关理论、实践和最新进展。

相比于单侧配戴助听设备者，双模式配戴助听设备可以提高使用者的噪声下言语识别率、增强空间定位能力、声调识别能力、提高音乐和情感的感知能力，进一步提高其学习能力以及社会融入度，并且可以充分利用 对侧耳的残余听力，同时 避免对侧未干预耳的听觉剥夺，预防听觉皮层中枢重塑，从而促进听觉中枢乃至大脑认知功能的发展，为患者选择其它治疗 手段保留机会。我国听力损失者双模式配戴人工耳蜗（CI） 和助听器（HA） 的工作开展已久，但是在双模式干预的具体概念、适应证选择、两种设备的调试、康复手段以及康复后效果评估等过程中仍然存在很多问题，具体原则尚有待规范和完善。

1 我国双模式干预的现状和面临的问题

为了追求双耳聆听，使人工耳蜗植入者的听觉效果更加接近双耳聆听的生理状态， 充分利用对侧耳的残余听力，以及 避免对侧未干预耳的迟发性听觉剥夺，人工耳蜗和助听器的双模式干预得到了越来越多的关注，随着政府听力筛查工作的推进，诊断期大大提前，此时助听器的验配作为双模式干预的基础，起到了很大作用，但是儿童助听器验配却存在很多问题。

1.1 以成人为研究对象的科研工作无法全面解释占比率高达80%的儿童听力损失者，且相关的科研工作开展的数量少、质量低。

1.2 现有的助听设备过重地强调助听器的辅助功能，而相关核心技术未得到有效发展。

1.3 HA调试专业人员队伍质量参差不齐，调试队伍的人员配置和人员的专业素质、理论和技能很大程度上影响了助听器验配效果。而针对CI者的专业调试队伍也不稳定，使得双模式配戴效果低于预期。

1.4 因为小儿的外耳道会发生改变，小儿助听器的验配难度较高，所以影响双模式配戴效果，需要 家长或成人的观察和照护，在一定程度上影响 了双模式干预的效果。

部分双模式配戴者效果存在明显差异，其原因可能是非手术耳残余听力水平较低、助听器侧耳使用设备的经验和时长不足，以及两侧装置间未达到响度平衡的最优化验配，其根本原因可能是HA和CI的调试工作在两侧设备单独最优化调试的条件下仍然分离严重，使得双模式配戴者未得到足够的听力补偿。

2 双模式干预的定义

与会专家经过讨论，达成了以下认识：双模式干预的广义定义为 人工耳蜗+助听器的双侧双耳配戴模式，其中 双耳重度或极重度感音神经性聋患者 为避免听力剥夺和 保证聆听习惯，人工耳蜗植入对侧进行助听器配戴也定义为双模式配戴，即两侧耳使用不同设备即 定义为双模式干预。狭义的定义为双耳分别声电设备干预并实现双耳正常或接近正常听力水平的范围。需要注意的是，一侧CI或HA+对侧同传麦克风技术不列入双模式干预的范畴。

3 双模式干预的适应证

关于双模式干预的 适应证，与会专家经过了热烈的讨论，基本形成了共识，认为双模式干预的适应证应该包括绝对适应证和相对适应证。

绝对适应证是指：①不对称听力损失，即一侧耳重度或极重度听力损失符合人工耳蜗植入适应证，另一侧耳相对听力较好，助听器能够满足其需求，这一类为最常见的适应证群体；②双侧重度感音神经性聋，一侧耳助听器配戴有较大获益，一侧耳植入人工耳蜗；③双侧极重度感音神经性聋，一侧耳低频（＜1 kHz）有残余听力，助听后低频听力能达到实用听力范围；④双耳高频陡降性听力损失，可能存在耳蜗死区，也推荐进行双模式干预。

相对适应证为：①双侧极重度感音神经性聋，最佳效果为双耳CI，由于各种原因导致的无法CI或者备选CI；②高频陡降性听力损失，同侧声电联合刺激；③一些特殊情况包括 单侧人工耳蜗植入后 对侧耳的等待和观望期等。

4 双模式干预效果的 影响因素

双模式干预效果的影响因素错综复杂，各个 因素之间相互干扰、相互影响，经过专家讨论，形成了以下4类初步意见。

4.1 未植入人工耳蜗侧耳听觉经验的程度，取决于干预时间的早晚和接收到听觉信息输入的程度。 双模式配戴存在关键期，配戴的时机越早越好；未植入耳 有残余听力和残余听力的程度很大程度上影响了双模式干预的效果。

4.2 听力损失群体的主观因素，包括是否愿意选择把双模式配戴作为双侧人工耳蜗植入的备选策略、患者 主观对高品质生活追求的意愿，以及该群体对重建人工听觉认识的程度，影响双模式干预的效果。青少年在青春期心理问题和学业问题是双模式配戴 干预的重要影响因素，也 是医疗干预中 最不可或缺的一部分。

4.3 儿童双模式配戴康复的前提是能够获得 声音的 信息刺激。人工耳蜗植入后，为了能尽快获得最佳的听觉能力，在有聆听习惯的前提下，建议人工耳蜗开机后半年或一年内对人工耳蜗配戴者确保有单训的时间，如每天1～2小时，其它时间依然以CI+HA融合为主，特别是大龄儿童，目的是为了 使儿童能够尽快建立 依赖于人工耳蜗的聆听习惯，使其达到最佳的聆听状态；双模式干预后的康复环境包括经济因素、家庭对康复训练的重视程度、父母的参与程度以及家庭中语言的输入程度，都影响双模式干预的效果。

4.4 助听设备核心技术的进步。无线双耳音频流互传技术是双模式领域的新技术，该技术使得人工耳蜗和助听器同时获得言语信号并互传，进而协同工作，在困难的听力环境中，能够有效提高信号识别水平。此技术也可以使双侧人工耳蜗协同工作，更好地实现双侧人工耳蜗双耳聆听。

5 双模式干预的调试要点

精准的、真实的听力图是双模式干预调试的前提，尤其是对婴幼儿的听力评估更为重要。按照人工耳蜗和助听器的标准流程和方法进行调试，对于部分困难或难以配合的儿童，可结合电刺激听性脑干反应（EABR）和电诱发镫骨肌反射等协助（ESR）评估 人工耳蜗电刺激的阈值和舒适值。而在助听器配戴侧做真耳分析，两者结合的综合评估模式适用于双模式配戴者。儿童双模式配戴时的调试建议以人工耳蜗侧为主，助听器侧为辅，并以基本公式 提供为基础，调整每个程序的增益达到CI和HA的响度平衡；针对陡降型听力损失常规的HA调试程序建议选择为基于标准验配公式创建第一种助听设备程序，然后减少听力图上大于80 dB HL的部分创建第二个助听程序，调整每个程序的总体增益，从而获得CI和HA的响度平衡，最后建议由配戴者使用后决定自己认为更加舒适的程序作为最终调试方案。现有助听科技的进步为听力损失群体提供了配戴匹配Link助听器声学信号处理和人工耳蜗电信号处理方式，利用动态调整、自适应数字技术等，可以帮助其达到带宽优化、耳蜗死区不放大、低频增益优化，从而提供最佳有效的可听度。

6 双模式干预后康复效果的评估

康复训练对双模式干预十分重要，训练的 投入直接影响听觉能力恢复的效果，再加上调试过程中要做到双模式设备间最优化的响度平衡，因此康复效果 评估方法的建立非常重要。专家一致建议做到统一双模式的评估条件（给声声级），测试材料建议定为言语测听（包括安静和噪声下的言语测听）加量表测试（针对双模式干预的言语、空间及生活质量量表-SSQ中文版以及常规人工耳蜗术后效果评估问卷：Litterear、MAIS/ITMAIS、CAP、SIR、MUSS、PEACH、TEACH、MCDI），并且进行定期听觉能力评估（小于2岁每3个月一次，2～5岁每4～6个月一次），听力感知评价加言语产出评价体系是对双模式干预评价的最终标准，但是我国目前针对言语产出评价体系的建立尚在研究阶段。

专家建议目前 双模式干预 的配戴 和 两侧助听设备的调试效果 验证 包括 言语测试、问卷报告、助听听阈测试 以及电生理测试（有条件的康复效果评估机构建议增加皮层诱发电生理测试包括声场下ABR、CAEP、MMN等，以进一步明确康复效果）。相对来说，双模式下的皮层电生理更加客观，可以帮助我们对效果做出更好地判断，而针对助听器检测 真耳分析的结果 则非常客观，它记录了在鼓膜处不同声级下的增益量，可以辅助助听器验配和调试，但是人工耳蜗却无法客观地记录获益程度，为做到双模式最优化调试和响度匹配带来了很大困难，是值得研究的方向。

7 展望

双模式配戴产生的听觉通路的联合刺激对双侧听力损失者有很大帮助，不仅在声源定位、噪声下言语识别和日常交流中有明显改善，而且能提高各频段听力的敏感性，增强听觉效果，避免人工耳蜗对侧耳的听觉剥夺。但是仍有少部分双模式配戴者受益不明显，原因是否与双侧脑干以上整合听觉信息的途径有关，是值得进一步探索的方向。很多患者不了解双模式干预的优势，不积极使用助听器的现象较为常见，需要专业人员拓展研究领域，加强与患者的沟通，告知其双模式配戴的好处，尽可能提高他们的生活质量。同时建议开展多中心研究，用统一的标准 分析影响双模式干预的相关因素，进一步明确双模式干预的适应证和影响因素，提高该类群体的听觉感知获益。