耳鸣问诊中的三个核心问题

刘蓬

作者单位：广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科 广州 510405

耳鸣是无声源情况下出现的一种声音感觉［1］。它是一种纯主观的感觉，迄今尚无任何客观手段可以检测到其是否存在，这一特点决定了对耳鸣的诊断、评估及疗效判定主要依据问诊。初次接诊耳鸣者，由于不清楚问诊的重点，往往容易遗漏基本细节。耳鸣的问诊，除了遵循中西医问诊的普遍规律和要求外，还需要特别重视以下三个核心问题，这是进一步检查、诊断、评估与治疗的基础。这三个核心问题是：患者是否耳鸣？耳鸣给患者造成了什么困扰？除耳鸣外还有哪些伴随症状？

1 患者是否耳鸣？

在笔者接诊的耳鸣案例中，部分患者看过多个医生，病历上重复记录的只有“耳鸣”或“耳鸣几个月”等简单文字信息，经详细问诊后发现患者根本不是耳鸣，只是耳部有一些莫可名状的不适感（如胀闷等），不知如何向医生表达，自己在网上查到“耳鸣”这个极为常见却又不知何意的名词，以为自己的情况就是传说中的“耳鸣”，很多经验不足的医生，听到病人说耳鸣便直接在病历上写下“耳鸣”的主诉。患者见医生写的是“耳鸣”，认为自己被医生“确诊”为耳鸣了，于是以后每次面对医生都直接说自己耳鸣，误诊由此而产生。

耳鸣问诊的第一步，是确认患者是否真正的耳鸣。有时病人所说的耳鸣未必是真正的耳鸣，必须根据耳鸣的定义判断病人所描述的情况是否为耳鸣。确认耳鸣的依据必须符合耳鸣定义的两个条件：一是有声感，二是无声源。两个条件缺一不可。

1.1 有声感

耳鸣必然是患者感受到了某种响声，若无响声的感觉，必然不是耳鸣。为避免得到错误信息，一般不宜直接问患者“您有耳鸣吗？”而是询问患者：“您现在或在很安静的时候听到什么响声了吗？”倘若得到否定的回答，基本可以排除耳鸣；若得到肯定的回答，则可进一步询问：“您听到了什么样的响声？”“您听到的响声在哪个部位出现？”根据患者描述的响声特点及响声出现的部位，进一步判断患者是否真的听到了某种响声。

1.1.1 耳鸣的响声特点 耳鸣的响声具有单调乏味及持续性两个特点。①单调乏味。耳鸣的响声均为单调乏味、没有任何意义的，被患者描述为蝉鸣声者最多，其次还可被描述为吹风声、流水声、电流声、机器轰隆声、电视无台声、蚊子叫声、沙沙声、咝咝声、嗡嗡声、唧唧声等，多数为一种响声，也有部分患者出现两种甚至数种响声，对于数种响声者，往往以一种响声为主。若被患者描述为唱歌、说话、音乐等有意义的响声，则不是耳鸣，而是幻听。②持续性。有临床意义的耳鸣多表现为持续鸣响，持续时间至少须超过5分钟以上，有些很短暂的一过性鸣响大多没有临床意义，可以忽略。耳鸣可以呈间歇性出现，也可以不间断地一直持续存在，以后者为多见。

1.1.2 响声出现的部位 耳鸣的响声可出现在耳中、颅内、颅外、空中等4个部位［2］。①耳中鸣响。患者自觉鸣响的部位在耳中，这是临床上最为常见的，可以出现在一侧耳中（左、右耳出现的几率大致相似），也可以出现在两侧耳中。②颅内鸣响。患者自觉鸣响在头部中央，或偏于一侧，这种情况有时也称为“颅鸣”或“脑鸣”。③颅外鸣响。患者自觉鸣响声出现在头颅表面的某个区域，如后枕部、颞部、头顶部、前额部等。④空中鸣响。患者自觉耳鸣的响声在身体周围的空中，有些患者能准确地描述出响声的部位，有些患者不能描述响声的准确部位，只知道响声不在头颅内而在身体以外。

1.2 无声源

患者听到了一种或数种鸣响声还不能确定就是耳鸣，必须通过问诊在与患者进一步的沟通中确定没有产生这种鸣响的声源才能最终确认耳鸣。

有声源的响声与无声源的响声，人的感觉是完全不同的。由于有声源的声音有固定的频率和强度，患者可以清晰的描述出这种响声的特点；但耳鸣的响声是没有声源的，也就是说这种声音是不能被提取出来进行测量其频率和强度的，所以患者实际上很难清晰地描述出这种响声，这大概是大多数中国患者习惯于将耳鸣描述为蝉鸣声，而西方患者习惯于将耳鸣描述为铃声的原因之一，患者不知道如何描述自己的耳鸣，只好采取大多数人的说法来形容这种响声，其实，被描述为“蝉鸣声”并不意味着这些“蝉鸣声”都是一样的［2］，如果仔细与患者沟通，很多患者便不再描述为蝉鸣声。

如果患者只是在某种特定的环境里才听到耳鸣声（如电流声、唧唧声等），需要特别注意排除“假耳鸣”，因为这种特殊的环境里很可能有产生这种响声的声源而被患者忽略，即患者所听到的响声实际上是由客观声源发出的。

2 耳鸣给患者造成了什么困扰？

耳鸣是一种很特殊的症状，仅仅是听到了一种响声而已，听到响声很难说是一种不舒服，大约80%的人对这种响声没有特别的困扰，只有约20%的耳鸣者产生了困扰［3］。不同人困扰程度也不同，寻求医疗帮助的大多是对耳鸣产生了不同程度困扰的患者。因此，耳鸣问诊的第二步就是确认耳鸣给患者造成了什么困扰，这对于了解患者求医的动机以及评估其耳鸣严重程度都有帮助。耳鸣给患者造成的困扰，主要有以下3个方面［4］。

2.1 影响睡眠

在耳鸣给患者造成的一系列困扰中，影响睡眠是最容易发生的。由于睡眠需要一个安静的环境，耳鸣往往又在安静的环境下最明显，因而最容易干扰睡眠，而睡眠不足又反过来加重耳鸣，形成恶性循环。所以询问病人的耳鸣是否对睡眠造成影响以及影响的程度，可以从一个侧面考察耳鸣严重程度，并有助于医生确定处理耳鸣的重点。

2.2 影响情绪

耳鸣常常影响病人的情绪，由于不理解耳鸣是如何发生的，担心会引起耳聋等其它更严重的问题，因而患者容易产生恐惧、忧郁、焦虑、困惑、紧张、心烦等不良情绪。不同心理素质的人，耳鸣的影响程度不同，有些人长期耳鸣却若无其事，而有些人觉得耳鸣令其难以忍受，寝食难安。这种不良情绪若得不到正确的疏导，可进一步影响睡眠及加重耳鸣。因此，询问病人对耳鸣是否感到烦恼或担心，在耳鸣的问诊中很重要。

2.3 影响工作或生活

耳鸣作为一种时时存在的响声，可能吸引患者的注意力，以致读书、写作、思考问题等需要集中注意力的时候容易受到干扰，但也有一部分患者在工作时可以忽略耳鸣的存在。问诊时可以从患者的职业特点出发，了解耳鸣是否对工作、生活造成了不良影响以及影响的程度。这对于判断耳鸣严重程度也是很重要的一个信息。

3 除耳鸣外还有哪些伴随症状？

耳鸣问诊的第三步是确认除耳鸣外还有哪些伴随症状。经常与耳鸣相伴随的症状主要有听力减退、声敏感、耳胀闷、眩晕等。了解患者出现了哪些伴随症状，对于进一步检查、分析病因、确定治疗方案等都是有益的。

3.1 听力减退

听力减退是耳鸣的患者最容易出现的伴随症状。耳鸣与听力减退的表现完全相反，前者是听到了挥之不去的声响，后者是听不到应该听到的声音。这两个相反的症状临床上经常同时出现在同一个病人身上，据临床调查，耳鸣患者中约三分之二伴有听力减退［5，6］。

由于耳鸣伴随听力减退的比例较高，患者常误认为耳鸣的响声干扰了听觉，故听不见应该听到的声音，如果耳鸣的响声消除了，就应该能听见。这种情况下虽然主要困扰来自听力减退，但患者诉说的困扰却是耳鸣。

对于耳鸣与听力减退合并出现的患者，医生问诊中需要注意区分患者的困扰来自对耳鸣这种响声的厌烦，还是听不清应该听到的声音［3］，这对于确立治疗重点是有益的。

3.2 声敏感

声敏感是对正常人可以接受的外界声音出现不适反应的一种现象，它可以表现为听到外界某些声音后出现耳内回响，而这种回响常常被患者错误地当成了耳鸣［7］，如果医生不注意仔细问诊，容易产生误诊。

耳鸣与声敏感经常合并存在［8］，据临床调查，耳鸣的患者伴有声敏感者占47.3%，声敏感的患者中伴有耳鸣者达93.3%［7］。由于耳鸣患者伴声敏感的比例相当高，因此需要区分患者的主要困扰来自耳鸣还是来自声敏感。一般来说，耳鸣均为在安静环境下比较明显，在有声的环境下耳鸣声被掩盖而减轻，如果患者描述为在某些声音环境中耳鸣加重，应考虑伴有声敏感。

3.3 耳胀闷

耳内胀闷堵塞感也是耳鸣患者容易出现的伴随症状之一，常被患者描述为耳胀、耳闷、耳堵、耳闭、耳部不舒服等。这种耳内胀闷感可以出现在耳鸣的同侧，也可以出现在对侧；单侧耳鸣者可以出现单侧耳胀闷，也可以出现双侧耳胀闷。通过详细问诊，了解患者是否伴有耳胀闷及其胀闷特点，有助于进一步检查分析其原因。

3.4 眩晕

眩晕亦为耳鸣患者较常合并出现的症状，这种眩晕多为自觉天旋地转且伴恶心呕吐，具有反复发作的特点，一般眩晕发作前耳鸣会明显加重，眩晕过后耳鸣会减轻。由于眩晕比耳鸣更难受，故眩晕发作时，即使同时有耳鸣，患者也会以眩晕为主诉而就诊，通常不会以耳鸣为主诉而就诊，往往在眩晕停止发作后，耳鸣才上升为主要矛盾而就诊。故对于以耳鸣为主诉的患者，注意询问既往是否有过眩晕发作史，有助于确定进一步检查的方向。

按以上三个步骤进行问诊，可以在较短时间内掌握最重要的信息，为下一步的检查、评估及确定治疗方案奠定基础。