孤独症谱系障碍儿童语言功能评估探析

马冬梅 姜志梅 庞伟 历虹 郭岚敏 李鑫,2 吕美萱 牛天瑜

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders，ASD)是一类神经发育障碍性疾病，以社会交往及交流障碍、兴趣狭窄、刻板与重复行为为主要特点。美国精神医学协会发布的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（the diaghostic and statistical manual of mental disorders five edition,DSM-5），已将儿童孤独症（autistc disorder；infantile；childhood autism）、阿斯伯格综合征（asperger's syndrome）、未分类的广泛性发育障碍统称为ASD[1]。孤独症谱系障碍是一类致残性疾病，严重危害儿童的身心健康，目前已成为我国儿童致残率最高的一类疾病。2018年美国疾病控制与预防中心（centers for disease control and prevention，CDC）再次发布ASD诊断率数据，由2014年的1/68上升到1/59[2]。我国第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁精神残疾（含多重）儿童占0～6岁儿童总数的1.1‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占36.9%，约为4.1万人[3]。世界卫生组织根据我国现有总人口数量估计，孤独症儿童总数在100～150万左右，已占各类精神残疾的首位。

1 孤独症谱系障碍儿童语言障碍特征

孤独症儿童以社会交往障碍为其核心表现[4,5]，语言是社会交往的重要工具，几乎所有ASD儿童都存在语言障碍，包括在语言理解、语言表达、交流技巧及非口语沟通方面均有不同程度的障碍表现。

1.1 语言理解障碍突出

表现为仅理解字面含义，对其中的比喻、隐喻、抽象问题难以理解，更没有对隐喻的迁移能力；有一定语言能力的ASD儿童对谈话中的幽默、反语、讽刺等不理解[6]；能力较差的ASD儿童则仅对单一的指令可以理解，但不能主动完成，对多指令则不能理解。

1.2 语言表达障碍

首先其发音被描述为单调的、机器人的、奇异的等[7]；ASD儿童在词汇的掌握上进步较慢，通常需要反复学习，且不能很好地运用；孤独症儿童在语法的掌握上也较为落后，突出表现为语言的重复性，交流时经常出现语法结构上的错误，或用固定的、特殊的方式表达；孤独症儿童在语用发展方面存在的障碍最大,其言语组织和运用能力明显受损，如喋喋不休，有明显的刻板语言，不懂如何开始和终止谈话，不能围绕一个主题进行交谈，不能根据情境适当运用语言等。

1.3 交流技巧缺乏

ASD儿童很难掌握沟通技巧，少有主动言语，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题；有些ASD儿童讲话总是以自我为中心，仅就其感兴趣的内容侃侃而谈，不在乎他人的感受，不需要他人做出反应，这类儿童常常是“对人说话”，而不是“与人交谈”[8]。

1.4 非口语沟通障碍

低口语或无口语能力的孤独症儿童由于无法通过正确、清晰的语言表达需求，而出现异常行为，这是他们表达与沟通的一种方式。研究显示，孤独症儿童的非口语沟通障碍主要表现为共享注意能力缺陷、非口语沟通姿势缺陷、要求、社会互动能力的缺陷。

2 ASD儿童语言评估

针对孤独症儿童语言功能评估，目前还没有专门的方法和量表，实际应用时会根据儿童不同的特征表现采用不同量表，结合临床观察综合判断ASD儿童的语言能力及其障碍特点。下文就常用的评估量表进行介绍。

2.1 语言行为里程碑评价法[9]

语言行为里程碑评价法即语言行为里程碑评估及安置程序（verbal behavior milestones assessment and placement program，VB-MAPP），是一套针对孤独症及其他发展性障碍儿童的语言和社会能力的评估程序。它来源于斯金纳关于语言分析、行为分析的基本原理和儿童发展的里程碑，是一套较完整和优良的评估方法，可以找出孩子学习和语言进步的障碍，并为制订个别化干预方案提供方向和指导。作者马克·桑德伯格博士是一位高级行为分析师。VB-MAPP包含里程碑评估、障碍评估、转衔评估、任务分析和技能追踪、个别化教育计划IEP的建议目标5个部分。

第一部分里程碑评估是测试儿童现有的语言能力及相关技能。包含170个重要的学习和语言里程碑，依序和均衡地跨越3个发展阶段即0～18个月，18～30个月和30～48个月。所评估的技能包括提要求、命名、仿说、对话、听者技能、动作模仿、独立玩耍、社交和社会性游戏、视觉感知和样本配对、语言结构、集体和教室技能以及早期学业。第二部分障碍评估包含24个孤独症及其他发育性障碍儿童常见的关于学习和掌握语言障碍的评估。包括行为问题，教学控制，错误的提要求、命名、仿说、模仿、视觉感知和样本配对我；错误的听者技能、对话、社交技能、依赖辅助、猜想式回答，错误的扫视能力、条件性辨别，不能泛化，动机微弱，回应要求减弱动机，依赖强化物，自我刺激，发音清晰度不足，强迫性行为，多动行为，无法与人对视以及感觉防御。通过识别这些障碍，临床治疗人员能制订有针对性的干预策略帮助儿童克服问题，引导儿童更有效的学习。第三部分转衔评估用于评估儿童的进步程度与相应的教学环境，包括18个评估领域，判断儿童是否具备在限制较少的环境中学习的条件。第四部分任务分析和技能追踪是提供关于技能的进一步分解，可作为更完整的、持续的学习语言技能的课程指南。第五部分个别化教育计划IEP的建议目标是与前4部分呼应，安置方案会对里程碑评估中的170项成就和IEP目标制定提供特定的方向，安置建议能帮助项目设计者制订良好的干预方案。

VB-MAPP主要用于幼儿、患有孤独症谱系障碍儿童及其他发展障碍儿童。其第一部分里程碑评估包含0～48个月儿童所表现出的学习和语言能力，但该评估不仅限于0～48个月儿童，它适合任何一个有语言发育落后的个人。

2.2 心理教育量表（psycho-educational profile，PEP）[10]

孤独症谱系及相关发育障碍儿童评估用量表——心理教育量表（PEP）是20世纪70年代由E.Schoplerh及其研发小组编制。该量表是专为孤独症及相关发展障碍儿童个别化评估所设计，通过评估儿童发展水平和偏离正常发展的特征及程度，为临床医生、治疗师和特殊教育工作者及家长制订个别化教育方案提供科学依据。截止目前，PEP量表经历了3次修订，分别是1979年的PEP，1990年的PEP-R和2005年的PEP-3。本文主要将PEP-3中涉及语言评估的部分做以介绍。PEP-3量表共分为两个部分，发展、行为测验和儿童照顾者报告[11]。

2.2.1 发展及行为测验 此部分内容主要提供不同能力范畴的发展评估及与孤独症和其他广泛性发展障碍相关的行为评估。有关发展部分的分测验包括认知（34项）、语言表达（25项）、语言理解（29项）、小肌肉（20项）、大肌肉（15项）、模仿（10项）。涉及语言评估的内容主要集中在前3项。第一项认知部分主要测试儿童认知和口语的记忆能力，如口语命名、重复数字和重复句子等；语言表达部分是测试儿童以口语或动作表达自己的能力，如表达需求，说出大小形状等；语言理解部分是测试儿童理解说话的能力，如指出测试者说出的颜色、身体部分等；其它3个部分是测试儿童身体的协调、控制及模仿能力。有关行为部分的测验包括情感表达、社交互动、语言和非语言的行为特征。

2.2.2 儿童照顾者报告 该部分是家长或儿童的照顾者根据日常观察填写，主要包括儿童现阶段的发展程度、问题严重程度、儿童的个人自理能力、适应行为及问题行为。

2.3 S-S儿童语言发育迟缓评价表

S-S法语言发育迟缓评价法是日本音声言语医学会语言发育迟缓委员会以语言障碍儿童为对象，于1977年研制试用。1991年由中国康复研究中心引入我国，并根据汉语语言特点和文化习惯，研制了汉语版并应用于临床[12]。该检查法适用于由各种原因引起的1.5～6.5岁语言发育迟缓儿童，也可适用于超出此年龄段但语言发展现状仍处于此年龄段水平的儿童。从认知研究的角度，一般将语言行为分为语法规则、语意、语言应用三方面。S-S法是依照此理论对语言发育迟缓儿童进行评定的，在此检查法中对符号形式与指示内容关系、促进学习有关的基础性过程和交流态度三方面进行评定，并对其语言障碍进行诊断、评定、分类和针对性治疗。该量表内容清晰，阶段明确，对儿童语言康复方案具有较好的指导作用。目前该量表广泛应用于孤独症儿童的语言评估中。

2.4 孤独症行为量表（autism behavior checklist，ABC）[13]

孤独症行为量表（ABC）是由Krug等于1978年编制，用于孤独症患者的筛查和辅助诊断。北京大学第六医院的杨晓玲等运用该量表对国内60名孤独症儿童、157名精神发育迟滞儿童及108名正常儿童进行测试，结果表明当该量表总分≥31分作为孤独症筛查界限分时其信度、效度均为1；当总分≥62分时，对诊断与鉴别诊断有较好的阳性率[14]。量表中涉及语言的项目皆为孤独症儿童特征性语言问题，可用于观察和评估儿童语言功能。

孤独症行为量表（ABC）有57个描述孤独症儿童感觉、行为、情绪、语言等方面异常表现的项目，可归纳为5个因子，即感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理。其中明确的语言条目有13项，共31分，包括代词运用颠倒、混乱，说话语调无节奏，重复他人语言，反复发出一些声音或词等。ABC本量表适合于8个月小儿～28岁成人的评定，测试前需要向家长或抚养人详细进行解释后再进行填写，每项内容说出后请家长用“是”与“不是”回答。“不是”为0分，“是”需要再继续依照每项后面的分值计算。临界分数为53分，考虑有孤独症的可疑，应过一段时间再次进行评定。总分为 67分以上的儿童则支持ASD诊断。

2.5 Gesell发育诊断量表（gesell developmental scale，GDS）

该量表是国际公认的经典发育诊断量表，适用于4～6岁儿童。由美国儿童心理学家A．Gesell在研究婴幼儿行为发育模式的基础上设计并提出发育商（developmental quotient，DQ），以测得的年龄和实际年龄之比表示，即以正常的行为模式为标准，鉴定观察的行为。此量表用来判断小儿神经系统的完善和功能的成熟，测试内容分为适应性行为、大运动、精细动作、语言和个人-社会性行为5个能区。各能区的测试水平是各种生物因素与社会环境因素共同作用的反应。其中，语言能区是测试儿童语言理解与表达能力、模仿能力及思维能力等，包括从4～6岁儿童语言发育每个阶段的特征性表现。适应性行为能区是最重要的能区，是儿童对物体（玩具）的组织、相互关系的理解、知觉、解决问题能力的反映，是未来“智力”的先驱。个人、社交行为能区是测试儿童社会交往及自理能力。Gesell发育量表以DQ表示测试结果，如果适应性行为DQ在85以下，提示可能有某些器质性损伤，75以下，表明有发育落后。孤独症儿童的Gesell评估结果具有显著特征，即语言和个人社交行为能区一般存在明显落后，适应性能区结果往往好于前两个能区，粗大、精细能区则发展较好或落后较少，符合孤独症儿童发育呈“岛状”发育特征。

2.6 格里菲斯发育评估量表（griffiths development scales Chinese edition，GDS-C）

2006年Griffiths精神发育量表引入中国，Griffiths发育评估量表中文版（GDS-C）是基于2006年Griffiths发育评估量表Ⅱ版英文版修订，于2009～2013年在北京、上海、天津、郑州、西安、昆明、香港等7个城市完成中国常模研究修订。该量表适用于0～8岁的中国儿童发育评估，是较先进的儿童发育评估诊断工具之一。Griffiths量表评估内容包括运动、个人-社会、语言、手眼协调、表现和实际推理能力6大领域。其中,语言领域可以评估儿童语言使用的能力，包括表达性语言、接受性语言和语言理解能力。与Gesell评估相似，该量表包括0～8岁儿童每个阶段的语言特征性表现，但较Gesell中的语言测试项目更多，内容更丰富。孤独症儿童在应用本测试时，其结果也具有特征性，即可反应“岛状”发育特征，尤其是对症状不典型的孤独症谱系障碍儿童其结果更加明显。Griffiths发育评估量表的结果使用百分位数和发育年龄表示，让临床工作人员和家长更加清晰地了解被试儿童的情况。

除上述评估工具外，根据ASD儿童的障碍程度和具体表现，其语言评估还可能使用韦氏智力评估、贝利婴儿发育量表（bayley scalesof infant development，BSID）、适应性行为类测试量表、婴幼儿孤独症筛查表（checklist for autismin toddlers，CHAT）、儿童期孤独症评定量表（childhood autism rating scale，CARS）等。

3 小结

语言问题是ASD儿童存在的一个主要障碍，主要表现为语言发育迟缓、缺乏主动沟通意图、语言表达的变异和非口语沟通障碍等方面，具体表现千差万别，因此，在治疗前进行全面、细致的语言功能评估十分重要。语言评估对制订干预计划、实施干预措施、评估干预结果及判断预后均有重要意义。目前没有一个针对ASD儿童语言问题的专项评估工具，临床或特教机构只能根据ASD儿童的具体情况选择合适的评估项目，结合详细的观察，综合判断儿童的语言能力和语言障碍。

ASD儿童语言评估的流程一般遵循以下顺序：掌握基本信息-全面体格检查（重点对听力、发音器官进行细致检查）-细致的临床观察-选择评估工具-进入专项测试-综合各种结果-报告。语言评估报告须包括语言能力水平、主要障碍问题和具体干预建议等内容，报告的形式可以是国际通用的SOAP（subjectiveobjective-assessment-plan）模式，也可以在ICFCY（international classification of functioning, disability and health-children and youth version）框架下的包括身体功能和结构、活动和参加及环境因素等层面进行报告。

80%以上的ASD儿童首次就诊的原因是语言障碍[15]，语言较社交、行为的异常更易被家长或照顾者发觉。ASD儿童语言功能受认知、智能水平、社交功能等多种因素的影响，因此,对于孤独症儿童语言的评估应该即是全面的，又具有孤独症儿童的特征，目前开发研制一种用于孤独症儿童专项的语言评估工具十分必要。