汉语普通话腭裂婴幼儿语音语言发展早期干预探讨

马思维

唇腭裂是常见的先天畸形，全球平均发生率为0.170%，我国是唇裂和腭裂的高发国家，发生率为0.182%。唇腭裂或单纯腭裂会对患者的有效沟通造成负面影响，进而引起社交、情感和教育问题。腭裂术后22%～95%的患者存在不同程度的语音问题[1]。发音异常，尤其是构音和共鸣异常是腭裂患者普遍的语言问题。腭裂患儿的语音语言发育与其他儿童一样，要经历不同的发展阶段。在临床中，按照腭裂初期手术治疗时间9～12个月进行序列化治疗，但唇腭裂患儿的语言康复仍有不尽如人意的地方，唇腭裂患者的语言发展在很长一段时间里未受到足够重视[2,3]。

近年来，唇腭裂患者语言康复焦点从对已出现的语音语言问题进行处理的复原模型转变为问题出现前进行处理的预防模型[1]，在此背景下，对腭裂语音语言发展规律的探索，成为腭裂康复研究的热点。

1 腭裂婴幼儿语音语言发展迟缓的成因及特点

1.1 结构缺陷对腭裂语音语言发展的影响

语言前期(prelinguistic)的发展是幼儿期语言发展的重要基础[4]。在语言发展前期，唇腭裂患儿和非唇腭裂患儿咿呀学语阶段（babbling阶段）的语音及音节特征研究显示，唇腭裂婴儿babbling阶段出现的时间较正常婴儿晚，babbling的频率也较低[5]。在babbling的内容组成上与正常婴儿也有较大差别，出现更少辅音类型，且主要以单元音音节形式出现[6]。辅音均是低压力辅音（如鼻音、边音等）。与正常婴儿相比，唇腭裂婴儿只能出现较少的口腔塞音、舌尖音，而且会表现出更多的鼻音和喉部发音[7，9]。语言前期的发展迟缓是婴儿在腭部裂隙未封闭的口腔环境中无法进行正常发音的必然结果。

英语语系的大部分研究及跨语言研究均认为对大多数唇腭裂患者来说，即使在适宜时间完成手术，唇腭裂婴幼儿在辅音发展中的受限将至少持续到腭裂术后的幼儿期（3岁）[9]。与正常儿童语音发展相比，不仅存在腭裂特征性语音（如代偿性发音），还延续了语言前期发展迟缓的特点，表现为出现较少的口腔塞音和较多的喉部塞音、边音和鼻音；出现较少的口腔前部声音如齿槽音，尤其是舌前部的高压力辅音[5～8]。

在12～36个月的语言发展关键期，正常发展幼儿会快速扩展其对语言的理解和使用，2岁时能够表达的词汇量约为200～300个，且词汇量直接与可以发出的声音有关。腭裂患儿发出的辅音量少，对早期语言发育产生了“串联”效应。腭裂婴儿在1岁内表现出的语音受限，从第1个单词出现便开始影响早期词汇的学习。导致腭裂幼儿期的词汇发展同样落后于同龄儿童[10]，不仅表现在词汇量上，还表现为表达性词汇和语句复杂性存在差异。5岁时的阅读技巧差于同龄正常发展儿童，且与构音错误程度正相关[11]。除表达性语言外，接受性语言发展研究也提示部分腭裂患者存在语言理解方面的发展迟缓[12]。54例3～8岁汉语非综合征腭裂患儿的语言现况研究显示，该年龄段腭裂患儿在复杂语言成分的分辨和归纳能力，以及对语句核心词汇的表达能力方面存在不足；若养育者受教育水平较低（低于初中），除对复杂语言成分的分辨和归纳能力较差外，其句法能力更为低下，甚至低于常模正常值[13]。

早期语音及词汇发展的落后，不仅对幼儿未来的语音及语言发展带来影响，甚至对幼儿的人际交往、教育、就业都产生深远影响。研究显示，语言能力差，3岁儿童就会遭同龄儿童拒绝[14]，3～6岁儿童的语言能力是三年级阅读理解能力的准确预测指标，儿童的阅读能力是决定其教育和就业至关重要的因素[15]。

1.2 语言环境对腭裂语音语言发展的影响

语言习得是一个复杂的过程。纵观语言习得观点，无论是行为主义、天赋论还是语用观点，均不同程度地提及了语言环境在语言习得中的重要作用[16]。儿童年龄越小，环境对孩子学习的意义越大；家长和照顾者对其学习的影响越大，其在儿童语言发展中的重要性越显著[16]。父母与孩子互动的4个方面将影响儿童的语言发展，包括父母与儿童互动的总量,对儿童沟通的回馈,向儿童输入语言即儿童语言刺激的质和量,语言学习策略的使用[17]。无论是正常或语言发展迟缓的儿童，在这4个方面的差异，都会影响其语言发展。多数研究显示，语言发展障碍儿童父母的做法都会差于正常儿童的父母[17，18]。

腭裂婴幼儿在语音习得上的特质干扰、影响了促进语言发展的自然沟通环境。腭裂患儿因发音不清，语音广度(consonant inverntory)受限以及说话频率较低（low-rate talkers），使照顾者听不清会导致沟通机会减少，与患儿互动中语言示范-模仿-回馈（modelingimitation-feedback sequence）次数减少；对儿童话语的重构（recasting of children，s utterances）减少，进一步教授、扩展新词的机会减少，幼儿学习、使用新词的机会便会减少，从而限制语音（音韵系统）的发展，如此形成负向循环，产生累积渗透性影响，使得腭裂术后语言发展迟缓持续存在[19]。

2 英语语系腭裂婴幼儿语音语言发展迟缓解决方案

美国残障教育法（1997）为语言治疗师对婴幼儿及家庭提供早期干预提供了法律依据，高危险人群及有发展障碍的婴幼儿（出生至36个月）及其家庭，在很多方面都需要语言治疗师介入，包括在沟通、语言及言语、口腔动作及喂食行为上有迟缓或障碍[16]。

无论是从语音语言发展的累积渗透性影响，还是从语言环境、儿童语言学习和年龄的关系看，在时间上，越早对语音语言障碍儿童进行治疗效果越好，且语言能力的提升将改善儿童的人际关系，对唇腭裂患儿的社会心理适应及社会融入的意义重大[20]。越来越多的研究证据支持早期干预对改善唇腭裂患儿表达性语言和语音能力具有积极作用[6,21～24]。在方式上，美国言语语言听力协会（ASHA）在其指南中（2008）强调在语言形成期（1～36月），早期干预应以家庭为中心（family-centered practice）[20]。Kaiser等[17]的Meta分析亦证明，父母参与的早期干预能够对孩子的语言发展起正向促进作用，表达性句法在早期干预中受益最大。在7种不同语言类型的5种语言中，治疗师和家长在早期干预中作用没有显著性差异。同时，父母接受早期干预培训对于早期干预的效果有良好的促进作用[17]。

3 汉语普通话腭裂婴幼儿语音语言习得规律及干预方案研究探讨

我国唇腭裂治疗效果总体水平与国际存在较大差距。常规开展唇腭裂治疗业务的医院约有1000余家，每年诊治患者超过500例以上的不到20家。目前，这些医院均以手术治疗为主，同时开展唇腭裂正畸、语音治疗的数量有限[25]。与此同时，我国言语语言病理学学科发展处在初级阶段。据不完全统计，美国注册的言语语言病理学医生及听力师近20万[26]，而我国目前经过专业培训的言语治疗师仅约1000人，按国际上言语治疗师与人口数量的比例推算，中国言语治疗师缺口至少十几万人[27]。在此背景下，唇腭裂特殊群体的言语语言病理学研究及人员匮乏问题更是不言而喻[28]。同时，全世界拥有汉语普通话使用者8.48亿，远超过英语近5亿的使用人口数[29]。普通话腭裂患者占全球腭裂患者的比重较大。如何有效利用现有资源，使唇腭裂患儿回归正常儿童生长发育序列，并呈现正常的容貌和功能，是专业人员的共同挑战。

汉语与英文在语音学、语言学上存在显著差异。但在语言习得规律上具有共性的，这是借鉴的基础。以汉语普通话腭裂患儿语言发展规律的研究结果为依据，分析本土语言环境中的影响因素结合我国国情、当地特色选择适宜且易于推广的服务传递方式（servicedelivery models）[28]。因此，在预防医学的理念下、整体康复成本效益最优的原则下，制定家长参与促进汉语普通话腭裂语音语言发展早期干预方案的思路，是突破制约瓶颈的关键。

3.1 腭裂幼儿词汇习得规律探讨

在语言发展研究中，词汇发展研究具有举足轻重的意义。婴幼儿单词学习也是国际语言发展研究的前沿领域[30]。从发展时间上看，英语、汉语研究显示18个月是儿童早期词汇发展中的重要分水岭[4,16]，词汇(语言内容)是语音(语言形式)发展受限最先影响的语言内容。从发展意义上看，早期词汇的学习能力不仅是儿童语言发展的基础,也是认知能力的奠基石，对于儿童的智力、阅读能力、数学能力等都有很好的预测效果[11]。幼儿期词汇发展受限，将对未来语言发展带来累积渗透性影响。

不同语言儿童开始说出单词以及达到不同阶段里程碑的时间具有很大的相似性。英语语系典型发展儿童词汇习得规律显示，16～30个月是幼儿词汇的快速发展期；12个月左右，小婴儿说出第一个有意义的字/词；14个月，幼儿进入大量理解单词的关键阶段；18个月左右，婴儿进入单词表达的“迸发”期(word spurt)，能够理解的词汇数大量增加，并且可以表达更多词汇；30个月，幼儿可表达700多个词汇[16]。但是,从语系差异上看，儿童最早说出什么单词仍是争论的焦点。很多研究者认为,相对于名词,婴儿学习动词更加困难,然而对于汉语、韩语婴儿的研究却发现在婴儿早期词汇中动词占很大比例[30]。

此外，与英语相比，汉语在词汇、句法等方面具有明显的特殊性，从构词形态，到动、名词出现的频率、在句中的位置和语用方面都与英语存在差异。因语言结构特征与成人言语输入的语用习惯及非言语线索都会影响儿童早期词汇的学习,使得不同语言文化下的婴儿呈现不同的词汇的学习模式[30]。因此，可以在语音研究上借鉴英语语系的研究成果，但在词汇研究上则很难借鉴。

笔者使用具有常模的普通话词汇测量方法[31]，通过大样本，研究说普通话腭裂婴幼儿（8～36个月）词汇发展现况，包括不同年龄段与正常幼儿间词汇发展迟缓的差距；通过分析幼儿理解和表达的词汇种类以及腭裂儿童的选择偏好规律，为早期干预方法的选择和使用提供依据。

3.2 腭裂词汇习得影响因素研究

影响词汇习得的因素分为两个方面，一方面为个人因素，又称生物性因素，包括构音器官、年龄、性别、认知水平、性格、生长发育。另一方面为环境因素，包括语言环境（语言输入量等）及父母因素(家庭社会经济地位)等[15,32]。个人因素对词汇习得的影响结果比较明确。首先是年龄因素，不同年龄词汇习得程度不同。其次是性别因素，一般来说，相同月龄女童的词汇能力较男童超前1～2月,但此优势在2岁后开始消退[32,33]。

环境因素是语言学习关键性影响因素[16]。从词汇习得理论——生成联合模型(emergentist coalition model,ECM)看，在词汇获得的不同阶段，每种因素的权重是不同的,儿童倾向使用的原则是从不成熟(注意线索)到成熟(社会线索和语言线索)的过程，即词汇获得的最早阶段，将单词与客体或行为匹配；在18个月以后，儿童开始对社会线索(如他人的眼神、指向、或通过背景推测他人意图)敏感并且逐渐开始发现语言本身提供的信息，从句法、音节出现的统计概率甚至言语的节奏和频率中识别单词[30]。无论成熟或是不成熟的的线索，父母（照顾者）是重要的提供者。父母在孩子词汇习得中起重要作用。台湾国语研究表明，抚养人是影响儿童语言发展进程的重要因素[15,34]。

因家庭环境具有社会及文化属性，中国家庭亲子互动如何呈现，产生何种影响尚不明确[35]。国内影响因素的研究主要集中于正常儿童而非幼儿，且影响因素缺乏细化[36,37]。有研究指出，家庭社会经济地位对2岁前的词汇发展影响并不显著[38]，具体到汉语腭裂患儿词汇习得的影响因素研究尚属空白。

笔者通过文献回顾提炼腭裂婴幼儿词汇发展的影响因素，形成量表条目。通过专家咨询评测形成初测量表条目，初测后形成个性化腭裂幼儿语言发展影响因素问卷，并将每个腭裂患儿词汇的习得结果与问卷的不同条目进行相关性分析，以期获得影响我国当代腭裂幼儿早期语言发展（词汇习得）的影响因素，为早期干预方案的选择提供依据。

综上所述，在语音治疗师匮乏的现实情况下，家长参与早期干预被认为是一种没有语言治疗师的语言治疗[28]创新策略。如何借鉴英语语系腭裂语音治疗最新研究成果，从卫生经济学视角以预防医学理念，结合我国实际情况，制订家长参与的早期干预方案；将腭裂幼儿词汇习得研究和我国不同地区腭裂词汇习得影响因素研究结果作为方案制订的依据，形成适合中国国情的、有效的、易于实施的早期干预方案，并推广使用，以促进腭裂患儿的语音语言康复，减轻其语音语言康复的疾病经济负担。