全膝关节置换术后急性低血压的原因分析及护理体会

张 燕

( 阜阳市人民医院 ， 安徽 阜阳 236000 )

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是人体矫形外科中较大的重建手术，它能纠正关节畸形，改善肢体功能，解除病变造成的疼痛。其术后关节周围软组织渗血易形成关节腔及周围血肿，进而诱发感染或因血肿机化形成瘢痕组织，影响关节功能的恢复，放置引流管可以减少术后切口渗血。但行TKA手术多为老年患者，其合并症多，对创伤和内环境紊乱的耐受力差，术后发生急性低血压的概率增加，严重危及患者生命。为了有效避免术后急性低血压的发生，做到早期发现积极处理，我科回顾性分析35例TKA术后急性低血压患者的临床资料，以探讨TKA术后发生急性低血压的相关因素和护理对策，报告如下。

1 临床资料：本组35例患者，男16例，女19例，年龄在58-74岁，平均67.4岁；既往有心血管病史23例，患者在腰麻下行单侧膝关节置换术5例，腰硬联合麻醉下行单侧膝关节置换术30例，显性失血量(术中+术后6小时)≥500ml 29例。临床表现：低血压的判断标准为：血压低于90/60 mmHg 或 收缩压较术前下降30 mmHg以上。26例患者在术后的(6±2)小时时，表现为血压突然、快速下降，9例患者在术后3小时内发生低血压，8例患者出现面色苍白、皮肤湿冷，四肢发凉，脉搏细速，有16 例出现明显的心率增快，7 例表现为血氧饱和度的下降，但都≥85%。救治：35例患者发生急性低血压，立即通知值班医生，夹闭伤口引流管，迅速建立两路静脉通路，遵医嘱予扩容、补液、输血等对症处理，急查血常规，监测生命体征、SpO2的变化，同时予心理护理、保暖等积极有效的护理措施。1小时内，35位患者血压回升，面色逐渐转为红润，脉搏恢复正常，病情转危为安。其后经密切观察患者未见其它异常。

2 原因分析

2.1 与失血量有关：全膝关节置换术后出血的机理：全膝关节置换术后出血的原因较多，与血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗血及金属异物对组织的刺激有关[1]。有研究表明：TKA术后失血主要发生在开始几小时(37%失血量发生在术后2小时内，55%发生在术后4小时内)[2]。围术期失血包括显性失血和隐性失血, 隐性失血对TKA 的影响很大，罗吉伟[3]等研究表明：在TKA 手术中, 通常统计的术中失血量和术后引流量并不是实际失血的总量, 隐性失血超过了围术期失血总量的50%。大量血体液的丢失必然影响到机体有效循环血量，引发术后急性低血压。

2.2 个体因素：老年人尤其是合并有心血管系统疾病的老年患者TKA术后易并发急性低血压，加上老年人本身承受手术和麻醉的应激代偿能力下降，纠正贫血的能力差，机体大量失血后有效调节毛细血管床张力的能力差，更易导致术后急性低血压的发生。

2.3 麻醉因素：低血压与腰硬麻醉阻滞平面有关。腰硬联合麻醉患者术后低血压的发生率明显高于腰麻患者，硬膜外麻醉使麻醉平面交感神经阻滞，引起阻力血管及容量血管扩张，导致血压下降。本组病例显示，腰硬联合麻醉患者术后低血压的发生率明显高于腰麻患者。

2.4 护理因素：护士意识淡薄，未根据患者的体质、心理状态、术中、术后情况等进行正确评估，对高危患者未加强重视，未积极采取护理对策。

3 观察与护理

3.1 重视围术期评估：TKA术后发生急性低血压，术前根据患者年龄、身体状况、既往史和术前检查结果，综合评估术后发生低血压的危险程度；术后应与手术室护士进行严格交接，了解患者手术方式、麻醉方法、术中出血量、术中生命体征等，结合术前评估，确定高危患者，进行针对性护理与观察。

3.2 心理护理：术后急性低血压为突然性，病人多感觉极度恐惧，因此在积极有效治疗同时，加强心理护理十分重要，创造安静舒适的环境，积极做好安慰工作，指导患者积极配合治疗与护理。

3.3 病情观察：(1)加强巡视，严密监测生命体征、SpO2变化；(2) 观察血压变化，根据心肾功能情况，严格遵医嘱补充液体；(3)监测术后伤口引流量，引流量反映患者的失血表现，我科术后常规夹闭引流管4小时，夹闭引流管期间密切观察伤口敷料渗血量和患肢肿胀程度，记录夹闭4小时后伤口引流管开放引流量，同时术后每1小时观察BP、P、R等生命体征、尿量，直至患者的全身情况稳定，同时遵医嘱前术后8小时适当加快补液速度，根据引流量行输血治疗，防止低血压。

3.4 预见性观察与生命体征的监测：手术返回患者若出现昏昏欲睡，面色苍白，或烦躁不安、恶心、呕吐、出冷汗，都要引起我们的高度重视，严密监测患者生命体征、SpO2，发现心率、血压改变，应及时处理，严防休克的发生。在血压下降前，有8例患者出现昏昏欲睡，面色苍白，脉搏细速，经积极救治，血压回升，症状好转。

4 小结：TKK术后发生急性低血压，在医疗安全上要有预见性，采用围术期全面准确的评估危险因素，术后严密观察患者全身情况，监测生命体征、SpO2，伤口引流量等预见性护理措施并做好紧急处理, 采取预见性护理是至关重要的, 为患者平稳渡过手术危险期提供可靠保证。但TKA术后发生急性低血压的相关因素，还值得我们进一步探讨。