急性心机梗塞的院前急救措施分析

刘 湃

（中国人民解放军93420部队，河北 石家庄 050051）

急性心肌梗塞是临床上常见的危重疾病，患者起病急、病情进展快、死亡率高，这主要是由于冠状动脉粥样硬化导致的急性血液供给不足或者中断血液供给造成心肌持续缺血、缺氧而使部分心肌坏死，是发生猝死的首要原因。急性心肌梗塞的诱发原因包括劳累、情绪激动、饱餐、紧张等，临床上患者多表现为持久性的胸骨后或者心前区疼痛、胸闷、恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等症状，服用硝酸甘油或休息后症状缓解不明显，并常常引发心力衰竭、心律失常及休克等多种严重并发症，如果在发病时不能得到及时有效的救治，往往会危及患者的生命安全。现报告如下。

1 资料与措施

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2018年6月院前紧急处理的116例急性心机梗塞患者为研究对象，回顾分析其临床资料，其中男75例，女41例；年龄41～86岁，平均（56.23±2.41）岁，60岁以上患者71例；发病至开展院前急救时间15～40 min；院前急诊主诉胸闷、憋喘者62例，言语不利、乏力者19例，恶心、呕吐者18例，大汗、烦躁不安、晕厥者17例，典型的胸骨后或者心前区疼痛者97例，非典型疼痛者19例；既往有高血压52例、高血脂37例、糖尿病27例；急救地点患者家中96例、工作场所11例、活动广场9例；心电图检查提示心肌梗塞部位包括下壁51例、前间壁22例、广泛前壁16例、正后壁14例、心内膜下13例。

1.2 急救措施

1.2.1 电话指导

急救人员在前往患者所在地的过程中，利用车载电话与打120急救电话人员进行电话沟通，首先了解患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病史、发病原因、发病时间、主要症状体征、意识状况等，其次结合患者的临床表现进行针对性指导，禁止移动患者，协助其取仰卧位，将其头部偏向一侧，对口腔及咽部异物进行清理，防止异物吸入气管，保持呼吸道通畅，给予心理疏导，稳定患者情绪。对于休克患者，指导为患者及时进行心肺复苏。

1.2.2 现场急救

急救人员到达现场后，对患者进行血压、呼吸、脉搏等监测，为患者做心电图以进一步明确诊断，确立治疗方案。对确诊的急性心肌梗塞患者嚼服肠溶阿司匹林300 mg，防止血液凝结形成血栓，再次造成冠状动脉闭塞，为溶栓治疗赢取更多时间；同时为患者建立2条及2条以上静脉通道，以便于及时给药；利用便携式小高压氧气瓶对患者进行吸氧处理，3 L/min，以确保患者有充足的氧气供给。若患者收缩压＞90 mmHg、心率＞50次/min时，给予硝酸甘油5 mg静脉滴注，10滴/min；若患者收缩压＜90 mmHg、心率＜50次/min时，则禁止使用硝酸甘油；若患者滴注硝酸甘油后疼痛症状尚未缓解，可给予吗啡5 mg或者杜冷丁50 mg肌注止痛；若患者存在室性心律失常或频发室性早搏，给予利多卡因50 mg静脉注射；若患者休克，立即补充血容量；若患者存在急性左心衰竭，给予西地兰0.4 mg和速尿20 mg静脉注射。

1.2.3 安全转运

待患者病情稳定后尽快转运至医院，用担架将患者平稳抬上救护车，使患者保持平卧位，给予氧疗支持和注意保暖，保持呼吸道和输液管道通畅，密切监测患者生命体征，出现室速或室颤者立刻实行电复律和给药处理，详细记录转运过程的用药情况，到达医院后与接诊大夫进行交接，介绍可能出现的意外情况和在转运知情同意书上签字。

2 结 果

116例急性心机梗塞患者中，急救人员到达现场后，确认已经死亡的有3例，转运医院途中1例室颤患者抢救无效死亡，医院救治过程中2例患者因严重并发症抢救无效死亡，其余110例患者救治成功，抢救成功率94.83%，死亡率5.17%。

3 讨 论

急性心肌梗塞属于严重的突发性冠心病，40%～60%的患者死于发病Ih之内，及时有效的院前急救也成为挽救患者生命的关键，同时也为临床进一步治疗赢取了时间，提高了救治率。据有关报道显示，超过一半的患者出现胸痛、胸闷、憋喘、烦躁、恶心、呕吐等症状不能及时呼叫120系统，往往存在侥幸等待、观望的态度，等病情进一步发展不能坚持后再呼叫120系统，却为时已晚，错过了治疗的最佳时机，以至于急救人员到达现场后也束手无措、于事无补。究其原因，一是医学科普知识的宣传和教育受众面较窄，人们对急性心肌梗塞没有一个正确、全面的认识；二是院前急救工作不能满足患者需要，尤其是基层和农村已经超出120救护范围，即使呼叫120系统，到达的时间也较晚，很多时候都是劳而无功。

院前急救分为电话指导、现场急救和安全转运三个过程。电话指导主要是对患者家属或患者身边人的教育指导，一方面注意不要移动患者，另一方面要尽早对患者开展自救，清理口腔及咽部异物、舌下含服速效救心丸，甚至是心肺复苏，将抢救提前进行。现场急救首先要对患者病情进行评估，一般情况的评估包括患者年龄＞45岁、男性、有吸烟和喝酒不良嗜好、存在高血压、高血脂、糖尿病等病史或有家族冠心病史、心肌梗塞病史等，应视为急性心肌梗塞的高危患者；临床症状的评估包括合并有心力衰竭、低血压、休克、阿斯综合征、室性心动过速、Ⅱ°以上房室传导阻滞等，应视为急性心肌梗塞的高危状态；心电图的评估包括急性Q波心肌梗死、ST段严重抬高、下壁梗死合并胸导联ST段广泛下移等，应视为急性心肌梗塞的高危患者。其次，要把握院前急救的原则：监测患者生命体征、有适应症患者尽快采取溶栓治疗、降低心肌耗氧量、对症处理、送患者到条件较好的医院。再次，根据确定的治疗方案对患者采取及时有效的措施进行救治，一般治疗包括吸氧、药物扩冠和降低心肌氧耗量等；再灌注治疗包括药物灌注和机械再灌，现场急救采用的是药物灌注，即药物溶栓治疗，但对于高龄、高血压、低体重的患者需谨慎应用。最后，针对严重并发症进行处理，若患者心脏骤停或者处于围心搏骤停期，应立即给予肾上腺素和进行胸外按压，使患者心肺功能尽快恢复；若患者合并有急性左心衰竭心源性休克，应立刻转至可以开展主动脉球囊反搏和介入治疗的医院，并告知患者家属疾病情况；若患者伴有心律失常，属于引起血流动力学障碍或导致心肌耗氧量增加或预警性和有可能恶化的心律失常，可进行治疗，否则不做处理，遵循监测心电活动、早期再灌注治疗、病因对症治疗、使用ß受体阻滞剂治疗和恶性心律失常使用胺碘酮治疗的原则。安全转运是指患者在得到现场急救后进行的医院转运，禁止患者主动活动，严密观察患者病情变化，随时准备发生恶性心律失常的救治，遵循就急就近、专科优势突出、患者知情同意的原则选择进一步治疗的医院，并与接诊医院积极沟通，开通绿色通道、启动急救系统，做到院前急救和院内救治无缝衔接。同时做好交接并签字，包括院前急救的病例、病危通知书、死亡通知书、转运知情同意书等。

综上所述，急性心肌梗塞的救治是和时间赛跑，院前急救的重要性不言而喻，实施院前急救的医务人员只有准确把握最佳急救时机，抓住要害，不断提升自身的急救技能和操作水平，掌握各种急救措施及对策，才能挽救患者的生命，提高急性心机梗塞患者的救治率。