脊髓髓内肿瘤显微外科治疗

王鹏程 张超才 李俊驹 王义彪 李庆志 范晨宇 罗凯

位于脊髓内的肿瘤统称为髓内肿瘤，约占原发性椎管内肿瘤的20%～30%，多发生于颈、胸段脊髓和圆锥部位[1]。以往术中可能因神经、血管的损伤导致术后脊髓缺血、水肿而发生严重甚至致命的并发症，故认为手术切除髓内肿瘤是十分危险的[2]。但随着先进设备在临床上广泛应用以及神经显微外科技术的进步，目前大多数医者认为手术切除髓内肿瘤是最好、最有效的治疗方法[3-6]。海南省人民医院经外科自2014 年6 月至2019 年6 月采用显微外科手术治疗17 例髓内肿瘤患者，取得较好疗效，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组患者17 例，其中男性10 例，女性7 例；年龄8 岁～52 岁，平均40.8 岁；病程1 个月～10 年，平均29.3 个月。肿瘤部位：延髓～颈髓3例，颈髓6 例，颈髓～胸髓2 例，胸髓2 例，胸腰髓1例，圆锥3 例。肿瘤病理类型：室管膜瘤11 例，星形细胞瘤2 例，表皮样囊肿、血管母细胞瘤、胶质母细胞瘤术后转移、炎性组织各1 例。17 例患者中以肢体麻木为首发症状者13 例，有肢体运动功能障碍者9 例，大小便功能障碍者者2 例，腰背部疼痛者2例，痛温觉分离者1 例，呼吸困难者1 例，肌肉萎缩者1 例。所有病例均在术前行MRI 平扫+增强检查。

2.手术方式：17 例患者全部采用全身麻+电生理监测下手术，取侧俯卧或俯卧体位，术前采用“C”臂X 线机进行准确定位，手术切口包含病变部位上、下各一个正常节段椎体。所有病例采取全椎板切开，术后复位固定。脊髓切开选取病变部位后正中无血管区，病变较大后正中位置难于辨别时选用相对的后正中无血管区。术中常规进行快速冰冻病理检查，明确病理性质，结合术中电生理监测决定切除范围和程度。切除肿瘤时尽可能减少对脊髓的牵拉，可以通过牵拉肿瘤来增加暴露，室管膜瘤尽可能沿肿瘤相对边界分离做整块切除，质地较韧的肿瘤利用超声吸引雕塑性切除肿瘤，术中尽可能少使用双极电凝止血，对于术区小出血点可用明胶海绵和棉片压迫止血，大血管出血可以用小功率电凝止血，腹侧血管尽可能保留。术后常规缝合脊髓切口的蛛网膜，严密缝合硬脊膜。

3.随访：术后出院患者通过门诊或电话随访方式记录患者恢复情况。

二、结果

1.肿瘤切除程度：11 例室管膜瘤中，10 例全切，1 例次全切除；2 例星形细胞瘤中1 例全切除，1 例次全切除；表皮样囊肿、血管母细胞瘤、胶质母细胞瘤术后转移各1 例均全切除；1 例炎性组织部分切除。

2.术后恢复情况：11 例术后症状得以改善；1 例术前双下肢瘫和大小便失禁，术后无变化；5 例术后症状加重，经康复治疗后2 例完全恢复，2 例留有轻度功能障碍，1 例仅轻微改善，遗留有中度功能障碍；没有死亡病例。17 例随访0.1～4.5 年，2 例肿瘤复发，1 例再次手术，1 例转放射治疗。

三、讨论

髓内肿瘤患者的首发症状多数以肢体麻木、乏力、腰背部疼痛为主要表现[7-9]。该病病程时间较长，进展缓慢，常常被误认为颈椎病于骨科诊治，疗效不佳或症状严重了才到神经外科就诊，导致肿瘤较大、脊髓破坏严重，术后恢复差，早期行核磁共振检查均可以发现病变所在，明确诊断。因此，对于临床上有该类表现的患者应常规进行核磁共振检查，排除髓内占位。髓内肿瘤最常见的病理类型是室管膜瘤，其次为神经胶质瘤[10]。本组患者中室管膜瘤11 例，占64.7%，神经胶质瘤3 例（其中1 例为大脑胶质母细胞瘤术后转移），占17.6%，表皮样囊肿、血管母细胞瘤少见，与张世军和王云峰[11]报道相符。本组资料显示，髓内肿瘤占我科同期收治椎管肿瘤的21.5%，高于文献报道，可能与部分椎管肿瘤在我院骨科治疗未纳入统计有关。

由于脊髓的神经纤维束非常集中，担负着大脑和肢体的重要传导通路，脊髓轻微损伤或脊髓微小的血管损伤就可能导致四肢运动、感觉及大小便功能障碍，甚至影响正常呼吸，引发肺炎以及皮肤和肌肉营养供给等功能障碍，导致终生残废，严重影响患者的术后生存质量。因此，早期被认为手术切除髓内肿瘤风险极大。但随着核磁共振在临床上广泛应用和显微外科技术的进步，近年来，髓内肿瘤被安全切除预后良好的报道非常多[11-14]。

本组17 例髓内肿瘤患者，全部经显微外科手术治疗。治疗体会如下：（1）术前常规进行核磁共振扫描，认真阅读影像资料，结合体检情况初步判定肿瘤所处节段、性质，评定在术中和术后可能发生的问题，做好应对措施。（2）术中摆好体位后常规用“C”臂拍片准确定位。（3）沿膨隆脊髓节段后正中切开。（4）肿瘤有边界的尽可能沿肿瘤边界分离，整块切除，没有边界或肿瘤较大者，采取从肿瘤中央分块切除，先减容，再逐渐向外切除肿瘤。（5）术中诱发电位和肌电监测，指导术者操作，能有效减少脊髓功能损伤。本组患者中有1 例室管膜瘤和1 例星形细胞瘤，在术中电生理监护提示有脊髓功能损伤，仅做次全切除，术后脊髓功能恢复。（6）手术操作要轻柔，尽可能减少对脊髓的牵拉，可以通过牵拉肿瘤来增加暴露。（7）术中尽量少用双极电凝，小的出血点用明胶海绵和棉片压迫止血，大血管出血可以用小功率输出电凝止血，腹侧血管能保留尽可能保留。（8）室管膜瘤是脊髓内肿瘤最常见的病理类型，也是最容易能做到全切除的一种病理类型，由于肿瘤与正常脊髓之间大多数有相对的边界，顺其边界即可将肿瘤完整分离切除肿瘤。本组患者11 例室管膜瘤，10 例做到全切除，随访均没有复发。（9）星形细胞瘤往往边界不清，全切肿瘤相对困难，有条件者可以利用超声吸引耐心细致的雕塑式切除肿瘤，往往得到较好的效果，本组2 例仅有1 例做到全切除。（10）囊壁有强化的肿瘤，应全部切除囊壁，防止术后复发。（11）彻底切除肿瘤，减少术后复发是外科医生追求的目标，笔者与王真和张建民[15]的观点一致：即使是恶性肿瘤，在保功能的前提下，尽可能多切除肿瘤，以提高术后放射治疗、化学治疗的治疗效果。本组2 例患者复发，1 例大脑胶质母细胞瘤脊髓转移，术后仅1个月，肿瘤复发，转放射治疗、化学治疗；另外1 例星形细胞瘤次全切除，术后14 个月复发。（12）术后彻底止血，生理盐水反复冲洗干净椎管内的血水，用5-0～7-0 可吸收线缝合脊髓切口的蛛网膜，4-0 可吸收线严密缝合硬脊膜，防止术后脑脊液漏，椎板复位固定，防止术后疤痕黏连和脊柱变形。（13）恶性肿瘤或不能全切者，术后常规做放射治疗，减少复发。（14）术后出现功能障碍者，早期使用神经营养药物、针灸等治疗，辅以功能训练，多数患者症状获得缓解。

由于本组患者例数较少，随访时间短，不能真实反映脊髓内肿瘤显微外科手术的实际情况，仅作为这段时间内临床工作的总结。

综上所述，对于不同病理和性质的髓内肿瘤需采取不同的显微手术方法和手术技巧，可获得较好的成功率。术前症状较重者，预后较差。因此，显微外科手术是脊髓内肿瘤有效、安全的治疗方法。