帕金森病餐后低血压一例报道并文献复习

杨丹佳 张丽芳 邓远飞

餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）是帕金森病心血管自主神经功能障碍的表现之一，目前发病机制尚不明确，临床上主要表现为餐后2 h 内收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可有头晕、视力模糊、恶心等症状[1,2]。本文报道最近收治的1 例反复餐后发作性头晕不适患者，多次就诊心内科未能明确，最终于帕金森病诊疗中心明确诊断帕金森病PPH。本文通过分享PPH 的临床资料，在病史采集、诊断及鉴别诊断中汲取临床经验，提高对帕金森病PPH 的认识，现报道如下。

病例资料男性，71 岁，因“反复发作性恶心、大汗、乏力3 年，再发3 d”于2019 年7 月9 日收治于北京大学深圳医院心内科。患者近3 年反复出现发作性恶心、大汗、乏力、视物模糊等，近3 个月反复发作5 次，曾自测记录到发作时血压90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、80/45 mmHg 等，多次发作为早餐或晚餐后半小时内，持续20 min 左右可自行缓解。入院3 d 前晚餐后约10 min 出现恶心、大汗、乏力，视物模糊持续约10 s，当时为坐立位时，测血压100/60 mmHg，无胸闷、胸痛，无心悸、意识模糊，持续约半小时后缓解。既往有帕金森病3 年余，现早晚餐前服用吡贝地尔缓释片50 mg 和多巴丝肼半片，症状控制可，生活可自理。有“高血压病、糖尿病、冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后”病史，平素睡前口服美托洛尔缓释片23.75 mg，血压控制在120/90 mmHg 左右。个人史：吸烟、饮酒史。家族史无特殊。体检：体温36.6℃，脉搏77 次/min，呼吸20 次/min，血压：127/89 mmHg，颈静脉无怒张。心肺及腹部查体无异常。神经系统：神清语利，双侧鼻唇沟对称等深，示齿口角无明显歪斜，伸舌居中，双耳听力正常；嗅觉下降；四肢近端、远端肌力Ⅴ级，肌张力略高，右侧肢体间断静止性震颤，以下肢明显；无肌萎缩。病理征未引出。入院心电图：（1）窦性心律；（2）非特异性T 波异常；（3）轻度左室电压增高；（4）异常左偏电轴。入院心内科初步诊断：（1）冠心病PCI 术后；（2）Ⅱ型糖尿病；（3）高血压病3 级，很高危组；（4）帕金森病。患者入院时血压127/89 mmHg，且当天晚餐后约10 min坐位时出现恶心、冒冷汗、视物模糊、全身乏力，即时测量血压77/54 mmHg，心率73 次/min，血氧饱和度99%，指尖血糖9.3 mmol/L，约半小时后症状缓解，血压复测116/74 mmHg。于7 月10 日排除心血管异常，考虑帕金森病合并自主神经异常转入老年科，转科后完善辅助检查：（1）多巴药物负荷试验，服药后1～4 h 的改善率分别为38%、81%、82%、47%；（2）金帕默嗅觉检测4 分；（3）统一帕金森病评分量表28 分，简易精神状态量表30 分，蒙特利尔认知评估量表28 分，香港中文大学快速眼动睡眠期行为障碍量表42 分；（4）呼吸睡眠监测：重度阻塞性呼吸睡眠暂停综合征。多导睡眠图：在快眼动睡眠期出现颏肌紧张度过度增加，肢体肌电图出现大量动作电位，未发现痫样电活动。24 h 动态脑电图显示各期均未见异常波放电；（5）颅脑平扫（3.0T）脑血管成像(平扫)MRI 检查提示：空泡蝶鞍，脑动脉硬化表现，多支管腔轻度狭窄、较前稍进展；（6）血常规、生化基本正常，胰岛素C 肽释放试验显示餐后2 h 胰岛素分泌有减少。ECG、超声心动图符合左室下壁正后壁陈旧梗死表现。血压动态监测：夜间血压升高（反勺形）。心率动态监测：窦性心律；偶有室上性早搏，成对室上性早搏；偶发室性早搏；ST 段未见偏移，T 波改变；一度房室传导阻滞；心率变异性正常。综合患者本次住院主要诊断：帕金森病PPH。予生活方式干预：少食多餐，餐时饮用大约500 mL液体，餐后卧床或半卧休息30 min，必要时加用米多君治疗，糖尿病降糖治疗推荐三餐中口服阿卡波糖25 mg 治疗，余同前。患者出院后在门诊定期随访，依照医嘱治疗及生活方式干预，患者未再发作餐后低血压。

讨论PPH 是帕金森病心血管自主神经功能障碍的表现之一，最早发现于1977 年1 例帕金森病患者，指餐后2 h 内收缩压下降≥20 mmHg[1-4]。Velseboer 和Haan[5]进行荟萃分析发现，帕金森病患者PPH 的发生率可高达80%。目前PPH 的详细发病机制目前仍不清楚，考虑进食后消化器官的血流量增加，帕金森病患者因心血管自主神经反射功能障碍，无法对餐后内脏血液分布进行调节，从而导致PPH[6,7]。PPH 还可能与餐后胰岛素、生长抑素或血管活性肠肽等体液改变等因素有关[8]。PPH 患者大多数无明显临床症状，少数表现为体循环及重要脏器供血不足（头晕、困乏、嗜睡、胸闷、晕厥、跌倒、视力模糊、无力、恶心、短暂性脑缺血发作等）[9]。

PPH 的诊断要符合下列3 条标准之一：（1）餐后卧位或立位血压收缩压下降＞20 mmHg；（2) 餐前卧位或立位血压收缩压＞100 mmHg，餐后收缩压＜90 mmHg；（3）餐后卧位或立位血压下降未达到上述标准，但出现头晕、晕厥等超过脑血流自身调节能力的症状[10]。目前PPH 治疗尚缺乏明确统一的有效方案，有研究可防止PPH 的药物，主要为α 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可降低餐后血糖，减少胰岛素和其他血管活性肠肽释放，但经常使用则具有相反作用[11]。另外，PPH 患者血压下降的幅度取决于膳食的多少和成分，尤其是糖类的含量，患者应少食多餐，临睡时进食糖类，吃饭同时饮用含咖啡因的饮料或480 mL 水，也有助于减轻PPH 相关症状[1,12]。

本例患者具有反复发作性恶心、视物模糊、乏力等临床表现，发作时立位测血压收缩压下降＞20 mmHg，且每次发作时间多为餐后10 min 左右，其他血糖结果、胰岛素及C 肽释放水平、心脏检查、颅脑及脑血管磁共振等检查无法解释低血压原因，结合病史及PPH 的诊断标准，可以诊断帕金森病PPH。本例患者反复发作性低血压，多次就诊心内科未能明确，其诊断过程提示：采集病史时应注意询问症状发作时间、诱因及特点等，有助于帮助鉴别诊断，例如该患者反复发作性低血压都为餐后，为诊断提供了线索。

综上所述，对于有多种基础疾病的病例，应针对每一个疾病可能的并发症逐一筛查，以“一元论”病因解释临床表现。帕金森病PPH 的病例报道较少，需要更多的关注和研究，以增加对该病的认识。