复合手术治疗脑血管疾病的研究进展

王硕

脑血管疾病，泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的残疾或死亡，发病率占神经系统总住院病例的25%～50%。根据国家卫生部统计数据，我国每年大约有150 万患者死于脑血管疾病[1]。由此可见，脑血管疾病已经是一种严重威胁人类健康的疾病。随着科学技术的应用和发展，大部分的脑血管疾病都可通过手术和血管内介入技术治疗，然而，对于颅内巨大动脉瘤、特殊部位和特殊类型动脉瘤、高级别脑动静脉畸形等病变，单一治疗方法难以取得满意的治疗效果，因此我们迫切需要一种多学科交叉、联合治疗的方式，即复合手术，来弥补目前单一治疗方案的不足。本文主要论述复合手术在脑动脉瘤及脑动静脉畸形治疗上的应用。

一、复合手术概述

复合手术是在实时影像学的引导下，采用介入技术与传统外科技术联合治疗复杂的疾病，以达到精准治疗、减少创伤、缩短术后恢复时间以及提高整体疗效的目的。患者无需在介入导管室和外科手术室之间多次转移，从而避免患者在转运过程中可能带来的缺氧和生命体征不稳定等风险。

复合手术中的“复合”一词源自拉丁文hibrida，有“杂交”之意，故又常被称为杂交手术，是由Angelini 等[2]首次提出并应用于多支血管病变的心脏搭桥的全新手术理念。起初，复合手术在心脏外科、血管外科等领域主要用于治疗先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化狭窄、胸腹主动脉瘤、动脉夹层等复杂疾病。借鉴心脏外科和血管外科处理血管性病变的成熟经验，神经外科复合手术技术已在国内外逐步应用。在2005 年，赵继宗院士领导天坛医院脑血管组，开展了早期的“复合手术”治疗脑血管疾病，实现了同一个手术间内开展手术开颅与血管内介入治疗的“复合手术”治疗方式，并且完成了一系列颅内巨大动脉瘤位于重要功能区的动脉瘤等复杂脑血管疾病的治疗，这便是我国神经外科复合手术的雏形。

复合手术室也可称为杂交手术室或一站式手术室，其优点是多学科联合、多种治疗方式协同、优势互补，可以将过去分期分地的手术治疗方式优化为同期同室的手术治疗方式。“复合”并不是想象中把不同手术室的仪器设备和人员放到一个手术室的简单合并，而是打破学科壁垒，将手术室和DSA、CT、MRI 检查室合并或比邻，并采用无缝隙转接方式，把现代化影像诊断或介入治疗和外科手术室整合在一起，从而改变了“单打独斗”的作战模式，实行“多兵种联合作战”，把原本需要在不同手术室、分期才能完成的重大手术，合并在一个手术室里一次完成。

自2007 年北京阜外医院成立我国第一个真正意义上的复合手术室并成功应用于心胸外科以来，各学科复合手术室的数量迅速增长，截至2012 年底，全国范围内的复合手术室超过200 多间。据不完全统计，截至2013 年，全国真正建立复合手术室的医院有57 家[3]。由于各种条件和因素限制，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科直至2015 年12 月30 日才启动复合手术室，但在短短的几年内，通过医务工作者的不懈努力，顺利完成了数百例复杂性血管畸形的复合手术治疗，实现了巨大的突破。

复合手术室作为多学科融合的产物，仍然处在不断探索和发展的过程中。手术技术的融合也可由目前单纯的血管腔内技术联合外科手术方式，向血管腔内技术联合神经内镜辅助外科手术及血管腔内技术放射治疗等多元融合方式发展；仪器设备也将会向模块化、无线化、小型化发展，以达到良好整合、节约空间、减少成本的目的。复合手术室是一个良好的创新平台，随着临床上的不断探索，其适用范围也将不断拓展，更多患者将从中受益。要实现复合手术室的有序发展和有效利用，临床工作者需要进一步总结其临床使用经验，最终制定出合理的建设指南和基本操作规范。

二、复合手术治疗脑血管疾病的临床应用

目前复合手术技术在神经外科已经广泛应用于颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等脑血管疾病的治疗。

（一）颅内动脉瘤

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中位居第三，仅次于脑血栓和高血压脑出血。任何年龄均可发病，多数好发于40～60 岁女性。造成颅内动脉瘤的原因尚不清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis 环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

颅内动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗，但两种手术方式孰优孰劣，目前仍是具有争议的话题。复合手术室将两种手术的优势相结合，同时规避了两者的弊端，为治疗这些复杂疾病提供最佳选择。

1.开颅手术：开颅手术复发率、治疗费用等低，但仅通过手术往往不能全方位暴露动脉瘤，特别是一些复杂动脉瘤，常因瘤颈不能完全显露、夹闭不全而导致残留，而一些椎基底动脉动脉瘤由于位置深在，开颅手术更是难以达到。此外，相较于介入治疗，开颅术后癫痈、颅内感染、肺炎等并发症的发生率更高。

2.介入手术：介入手术拥有创伤小、术后并发症少、住院时间短等优点。但是对于需要支架辅助治疗的颅内动脉瘤患者，需要长期服用抗凝、抗血小板药物，这类药物又与破裂动脉瘤的治疗相矛盾；同时，介入治疗一些特殊类型的动脉瘤，如假性动脉瘤、幼稚型动脉瘤等，术中破裂的风险更高；除此之外，对于血管迂曲的高龄患者，采用微导丝、导管更是难以达到病变部位，从而无法实施手术治疗。

3.复合手术：复合手术在颅内动脉瘤的应用包括：球囊或球囊导管实施载瘤动脉近端阻断、球囊瘤颈部阻断脑动脉瘤颈塑形夹闭术、复杂或单纯脑动脉瘤孤立并旁路移植术、术中动脉瘤＋载瘤动脉介入闭塞后旁路移植术、动脉瘤栓塞术中破裂行Ⅰ期开放手术清除血肿或外引流术、复杂脑动脉瘤夹闭术中残留动脉瘤Ⅰ期栓塞术等[4]。复合手术可实现术前于载瘤动脉近端植入球囊，夹闭前撑开球囊，达到阻断血流，降低瘤体压力的效果。

（二）脑动静脉畸形

脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发生学上的变异。在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。临床上常表现为反复的颅内出血、部分性或全身性癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍，也是引起颅内自发性蛛网膜下腔出血的第二位病因。

脑动静脉畸形的主要危害为出血和“盗血”，均可引起严重的后果，最合理的治疗方法为手术全切除。对低级别的动静脉畸形只要患者有决心便可考虑全切术；但级别较高者因病变范围过于广泛或部位险要而必须权衡手术利弊、慎重对待，抽搐或轻度的局灶性神经功能障碍均不是手术指征，病变反复出血才为手术指征。采用开颅手术方法切除脑血管畸形可能有3.7%～27.3%的残留率，而复合手术模式进一步降低畸形血管团的残留率[5]。通过复合手术于开颅手术前栓塞或阻断主要的供血分支，达到降低畸形血管团内的张力，减少术中分离血管团所致的出血风险。通过术中造影发现残余病灶，以及栓塞开颅手术无法触及的供血动脉；同时，开颅手术也为神经介入治疗提供有效的通路。对于急性期破裂出血的脑血管畸形患者的治疗，通过复合手术实现早期清除血肿并全切病变，为患者的早期康复创造有利条件。

复合手术在脑动静脉畸形治疗的应用包括：手术前脑血管造影明确诊断，手术前栓塞主要供血动脉和病灶，手术前应用球囊临时阻断主要供血动脉，手术切除病变后复查脑血管造影。栓塞联合显微外科手术治疗，可提高脑血管畸形治疗的安全性和有效性。术前介入栓塞的优点有以下几点：可使高Spetzler-Martin 评分的病变转变为低评分，使其转变为可手术病变；深部供血动脉常位于重要部位，管壁平滑肌少，止血困难，对深部供血动脉处理是影响Ⅳ、Ⅴ级动、静脉畸形病变预后的因素。浅表供血动脉不推荐术前栓塞，因为栓塞表浅动脉而残留畸形可能会导致深部供血动脉增加；术前介入栓塞可减少正常脑组织周围血流动力学改变，从而减少术后出血风险；栓塞后的血管易于辨认，可作为手术切除畸形血管团的路标。

综上所述，作为一门新兴技术和学科热点，脑血管疾病的复合手术有着广阔的应用前景。尽管目前在复合手术治疗复杂缺血性脑血管病以及急诊脑血管病等方面的经验尚存在不足，但相信随着多学科以及多中心的系列应用研究的齐头并进，我们将进一步明确复合手术的适应证和疗效，为我国脑血管疾病的防治事业提供有力的保障。