取消药品加成对医院的影响及应对措施探讨

兰玲莉,肖 锋

作者单位：610083成都，西部战区总医院经济管理科

2016年国家四部委联合下发《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，进一步推进城市公立医院取消药品加成改革。在国家层面破除“以药养医”机制，解决“看病难，看病贵”的决心毋庸置疑。笔者探讨了新医改形势下，取消药品加成后，医院面临的问题及应对措施。

1 医院属地取消药品加成的具体政策

四川省管公立医院自2016年12月起药品加成（不含中药饮片）全部取消，实行药品零差率销售，同时启动取消药品加成医疗项目价格补偿调整方案，多渠道补偿取消药品加成减少的收入。取消药品加成后，调高了部分诊查、手术、麻醉、治疗、护理等医疗项目价格，政策预期是通过价格调整弥补取消药品加成收入的70%。

2 取消药品加成后医院医疗收入构成变化

医院取消药品加成后，部分诊查、手术、麻醉、治疗、护理等医疗项目价格不同程度上调，以手术类调整涉及项目最多，调高比例最大。手术项目价格根据手术难易程度调整不同比例，手术级别越高，价格调增比例越大。执行取消药品加成政策近两年，笔者医院药品收入占比持续下降，其他收入占比有不同程度上升，以手术、治疗和护理收入占比上升比较突出（表1，数据来源于本院HIS系统2016年1月～2018年6月医疗收入统计数据）。手术、治疗收入占比上升的主要原因有二，一是价格政策调整中，手术、治疗项目的调整力度相对其他项目较大；二是笔者医院是一家三级甲等综合性医院，三、四级手术占总手术的比例较大，且此类手术量在持续增加，手术级别越高，价格调增影响越大。护理收入占比上升的主要原因是此次价格调整，护理费调增力度也比较大。过去护理费价格畸低，完全不能反映护理人员的劳动价值。此次调整让护理人员看到了自身的劳动价值体现，有利于护理工作人员的积极性提升。

3 取消药品加成对医院的影响

3.1 有利方面 取消药品加成有利于引导医院在提高医疗技术水平，提高服务患者水平上下功夫。医院近两年手术率上升，特别是重大手术率上升明显。医务人员在政策引导下，逐渐摆脱“以药养医”的弊端，在新技术、难技术上下功夫。取消药品加成有利于医务人员的劳动价值体现，提升医务人员职业荣誉感。取消药品加成后，药品收入成为“全成本”收入，药品收入越高，成本消耗越大；而手术、治疗、诊查、护理等医疗行为越多，不仅能让医务人员更深地体会到职业荣誉感，也能让医务人员感受到自身劳动价值。取消药品加成有利于规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长[1]，提升患者满意度。药品加成取消后，医院门诊、住院均次费用都有不同程度的下降，以药品费下降最为明显。此外，取消药品加成令医院更加重视医疗行为的规范和药品耗材的合理使用，对医疗费用的控制也起到了积极的作用。

3.2 不利方面 主要是医院经营压力增加。在现有保障体系下，医疗收入与医院的发展、工作人员的稳定密切相关[2]。取消药品加成，使医院收入及纯收益受到明显影响。医疗服务价格调整的补偿政策是针对全部医院的，但由于各医院的业务特点和业务量并不均衡，使得价格调整的补偿很难达到政策规定的标准，不足部份由医院自行承担。此外，取消药品加成后，医院的药价与市场上的药房药价相差无几，患者更愿意在医院购买药品，导致药品供应保障成本有所增加。

4 应对措施

4.1 提升医院学科建设水平，筑牢核心竞争力 医院的核心竞争力是医疗技术水平，患者对医院的最大需求是治好病，取消药品加成带来的医院运营困难完全可以通过核心竞争力的提升来弥补。医院应以技术兴院为目标，以持续建设优势学科为基础，以技术创新与补齐短板并重，将传统特色技术做精，把优势技术做大，增强医院影响力。在此基础上，通过对口帮带、会诊、教学等多种形式，加大与下级医疗机构的协作；通过互联网，构建远程医学平台，扩大医院业务辐射范围。进一步加强医疗质量体系建设，确保医疗安全，通过医疗业务数量和质量的提升，弥补取消药品加成的经营损失。

表1 2016～2018年本院医疗收入构成比变化

4.2 加强合理诊疗，调整收入结构 以单病种临床路径规范医疗行为，特别是在推进常见病、多发病规范治疗上起到积极作用。以医保正在试行的DRGs支付方式倒逼临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，有效管控医疗成本。进一步加强药品、耗材的合理使用管理。药品方面以药占比总控指标考核与合理用药管理相结合，定期、不定期进行处方点评和合理用药检查，不仅落实绩效考核奖惩办法，还要结合处方权管理及行政处罚措施，确保合理用药。耗材管理方面，由于存在患者主观意愿等因素，主要从必要性评价，提高采购入院门槛，控制采购成本等方面加强管理。在质量考评体系中，对与合理医疗密切相关的药占比、抗菌药品使用率、耗材率、均次费用、医保自付比例等指标实施严格的缺陷管理，按月考评，落实处罚措施。通过强化合理医疗，优化收入构成，使医疗收入充分体现医务人员劳动价值[3]。

4.3 创新管理手段，提升医院综合管理效益 将医院HIS系统与财经、物资管理系统联通整合，形成集经费、物资、信息、决策支持于一体的管理体系[4]。借助信息化平台，集成经济数据和业务，优化经济管理流程。加强医院财经管理制度体系建设，做到医院经济事项有法可依、有制度可循。建立健全全成本核算体系，坚持严格的成本控制态度：组建专业素质过硬的采购团队，有效控制物资、资产采购成本；探索新型的药品保障模式，建立静配中心，优化药品供应保障人力资源配置，降低药品供应环节成本；分解成本控制任务，将成本控制目标落到科室和主诊组，定期考核，计入绩效管理系统；定期进行成本效益分析，找出存在问题和改进办法，引导科室不断改进。调整绩效考核制度，采用平衡记分卡和RBRVS等绩效考核方法，使绩效考核结果能够以工作量和医疗质量为依据，真实反映医务人员的劳动、技术和风险，使其充分体现工作人员劳动价值，调动积极性。构建严密的内控体系，防漏堵缺。实施出院费用全覆盖审核，有效避免错、漏，加强预交金管理，防止逃欠费、呆死账。敏感岗位实施分级授权管理，防止职务犯罪。多措并举，全面提升医院综合管理效益。

笔者医院执行取消药品加成政策近两年来，通过加强自身管理，创新管理手段，较好地适应了重大政策变化给医院带来的压力。两年中，医院的医疗收入总量保持稳定，药占比、均次费用明显下降，医保自付比例、总额指标均达到管理要求。实践证明，面对政策调整，只要采取有效的应对措施，就能确保医院稳定与发展。