两种激素冲击方案治疗成人全身型MG的临床疗效观察

李 燕，王燕芳

重症肌无力（MG）为一种自身免疫性疾病[1]。糖皮质激素（GC）为最常用的治疗MG的一线药物，但存在较多不良反应[2]。地塞米松为长效GC[3]，2011年中国MG诊断和治疗专家共识推荐[4]，病情危重MG患者使用地塞米松10～20 mg/d冲击治疗后以强的松递减治疗，但中等剂量地塞米松（10～20 mg/d）治疗成人全身型MG的疗效及是否可达到大剂量甲强龙冲击方案的临床效果尚未知。本研究主要分析两种激素冲击治疗方案治疗成人全身型MG的疗效及安全性，希望为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2015年4月～2017年3月收治的成人全身型MG患者86例为研究对象，纳入标准：（1）符合MG诊断标准[5]，依据典型病史、疲劳试验、新斯的明试验等确诊；（2）Osserman 分型Ⅱa～Ⅳ型；（3）患者签署知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。按照患者入选顺序编号，采用奇偶数法分为A组与B组，各43例。A组男22例，女21例，年龄 28～53（40.42±4.17）岁；B 组男 23 例，女 20例，年龄 29～51（40.45±4.14）岁，两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 激素冲击治疗 （1）A组：静滴地塞米松磷酸钠注射液（广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021890），15 mg/d，持续 7～10 d；后减为 10 mg/d，静滴7 d。然后改为口服强的松，1 mg/(kg·d)，每天8∶00～10∶00 顿服；此后 每 2 w 减 少 5 mg，减至0.75 mg/(kg·d)后，每月减 5 mg，至 0.5 mg/(kg·d)后，每 1.5～2 个月减 5 mg，至 20 mg/d，维持 2 个月；最后改为15 mg/d，维持治疗3个月。（2）B组：静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙，国药集团容生制药有限公司，国药准字 H20030727），1000 mg/d，持续3 d；后改为 500 mg/d，静滴 3 d；后减量至 250 mg/d，静滴3 d；再次减量至120 mg/d，静滴3 d；后改为口服强的松，减量方法同A组，维持治疗3个月。

1.2.2 其他治疗 在GC治疗期间，两组均常规给予枸橼酸钾、溴比斯的明等；对血脂、血糖及血压升高者，则予以对症治疗。

1.3 观察指标 （1）治疗1个月、3个月时，以MG定量（QMGS）为基础，对呼吸肌量表检查方法稍作调整，以评分减少率评估治疗总有效率，分为治愈、显效、有效、无效，总有效=治愈+显效+有效；（2）治疗前、治疗1个月、治疗2个月、治疗3个月时采用QMGS量表评估患者肌无力严重程度，共13个项目，满分39分，得分越高代表肌无力程度越严重；（3）在治疗前及治疗结束时，取患者空腹静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定乙酰胆碱受体自身抗体（AchRAb）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，试剂盒购自深圳晶美生物技术开发公司；（4）观察治疗期间患者不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗3个月时，两组总有效率均明显高于治疗1个月时（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 QMGS评分比较 在治疗3个月内，随治疗时间的延长，两组QMGS评分均逐渐下降（P＜0.05），但组间比较均无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 血清 AchRAb、TNF-α、IL-6水平比较 治疗后，两组血清AchRAb、TNF-α、IL-6水平均明显低于治疗前（P＜ 0.05），但组间比较无显著差异（P＞ 0.05）。见表3。

表1 两组临床疗效比较［n=43,n(%)］

表2 两组不同时间QMGS评分比较(n=43)

表3 血清治疗前后AchRAb、TNF-a、lL-6水平比较(n=43)

2.4 不良反应比较 治疗期间，A组不良反应发生率发生率显著低于B组（P＜0.05，表4）。

表4 两组不良反应比较［n(%)］

3 讨论

传统观点认为，MG发病与AchRAb介导的体液及细胞免疫相关，神经肌肉接头处破坏后，突触后膜上AchR数量减少，而AchR降解增加，因此，出现神经肌肉接头功能障碍。此外TNF-α、IL-6等炎症因子也参与MG发展[6-7]。GC是治疗MG最常用免疫抑制剂，可增加骨骼肌细胞AchR合成，继而改善神经肌肉接头递质传递。与其他治疗方案相比，有起效快、疗效确切、相对安全等优势。GC常用方案有大剂量甲强龙冲击疗法、强的松递增法及递减法，均有一定疗效，但不良反应较多，个体反应性差异较大[8]。而与甲强龙（中效GC）相比，地塞米松为长效GC，其生物半衰期较长，可减少给药间隔和剂量调整[9]，但在成人全身型MG中应用较少。

本研究结果显示，治疗1、3个月时，两组总有效率比较均无显著差异，且两组QMGS评分也无显著差异，与王丽芳等[10]的研究结果相近，表明中等剂量地塞米松或甲强龙冲击治疗方案联合小剂量强的松治疗MG均有一定疗效，均可作为大剂量甲强龙的替代治疗方案。同时本研究中两组治疗3个月的有效率明显高于治疗1个月时，但两组疗效相似，说明随治疗时间的延长，疗效逐渐提高，而两种方案疗效相近。

本研究也显示，治疗后，两组血清AchRAb、TNF-α、IL-6水平均明显下降，但组间比较无显著差异，与温慧军[11]的研究相近，提示中等剂量地塞米松或甲强龙均可改善MG患者神经肌肉接头障碍及炎症因子水平，从而稳定细胞膜、抑制炎症反应。

在安全性方面，本研究发现，治疗期间A组不良反应总发生率显著低于B组，与毛梅[12]报道结果相近，提示中剂量地塞米松冲击方案具有较低的不良反应风险，尤其是减少高血压的发生，可能是因为地塞米松仅具有GC作用，而无盐皮质激素作用，不会引起水钠潴留。而甲强龙既有GC作用，也有盐皮质激素作用，可引起水钠潴留，水钠潴留会引起血压升高而诱发高血压。

综上所述，中等剂量地塞米松或中等剂量甲强龙冲击治疗方案治疗成人全身型MG疗效相近，均可明显改善患者病情，降低炎症反应水平，但地塞米松冲击治疗方案的不良反应相对较轻，值得在临床推广应用。