单中心569例复杂肝内胆管结石的外科诊断和治疗

罗 鸣 ，贺 凯，冯春红，张孟瑜，夏先明

肝内胆管结石是复发率及再手术率较高的病种，复发及再手术病例多为肝内多部位结石、合并肝脏或胆道其他病理改变的复杂肝内胆管结石患者，该类患者的治疗仍是肝胆外科的难点，至今无统一治疗方案。西南医科大学附属医院地处川、滇、黔、渝结合地带，该地区是肝内胆管结石高发区。为了探讨复杂肝内胆管结石的诊治方案，本课题搜集医院收治的569例复杂肝内胆管结石患者的诊治资料进行分析讨论，拟为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取医院肝胆外科2008年1月～2017年12月同一团队收治的复杂肝内胆管结石569例，其中男性248例，女性 321例，年龄 31～83岁，平均59.7岁；首次发病187例，二次及以上382例；左肝结石154例，右肝结石102例，全肝内结石234例，合并肝外胆管结石79例；既往有肝胆管结石手术史者452例。

1.2 排除标准 非手术治疗者；合并肝硬化/门脉高压、胆管癌者；已做胆肠吻合；经皮肝穿刺胆管造影（PTC）或内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）确诊者；随访不足1年或随访资料缺失者。

1.3 诊断方式 术前采用腹部超声、CT和MRCP检查确诊。纳入的569例均行B超、CT检查，其中357例联合MRCP检查，以进一步明确肝内胆管结石分布范围、大小及是否合并胆管狭窄。

1.4 随访及观察指标 通过返院复查、门诊等方式进行随访，T管引流者术后40 d行T管造影及B超检查，胆（肝）肠吻合者术后3个月及1年行腹部超声、CT或MRCP检查。随访观察内容为临床症状、结石残留/复发情况等。随访满1年后，参照肝内胆管结石术后治疗效果评估标准进行疗效评估[2]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像诊断符合率 本组病例B超、CT、MRCP定性诊断符合率分别为97.70%、98.20%、98.60%，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；B 超、CT、MRCP 定位诊断符合率分别为85.60%、91.70%、95.00%，CT与MRCP定位诊断符合率无统计学差异（P＞0.05），但显著高于B超（P＜0.05）。

2.2 术中辅助技术应用 术中辅以电子胆道镜取石467例，残石率为20.10%；术中联合超声+电子胆道镜取石33例，残石率为6.10%，前者残石率显著高于后者（P＜ 0.05）。

2.3 治疗方式及并发症 517例行T管引流，52例行胆肠吻合术，其中238例联合肝叶（段）切除。术后并发切口感染36例（6.30%）、腹腔感染15例（2.60%）、胆漏12例（2.10%）、残余结石78例（13.70%）、死亡 1例（0.20%），死因为急性重症胆管炎并发多器官功能衰竭。均无并发肝衰竭等严重情况者。

2.4 临床疗效比较 为明确不同术式对临床疗效的影响，将纳入病例分为3组进行比较，结果肝切除+T管引流术式疗效优良率高于肝切除+内引流术式，肝切除术式高于非肝切除术式，T管引流术式高于内引流术式（P＜ 0.05，表 1）。

表1 纳入病例分组临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

复杂肝内胆管结石类型繁多，目前无统一的治疗方案能满意地解决各型复杂肝内胆管结石。需通过全面的术前评估，包括影像学评估、手术耐受性评估等，制定合理的手术方案，采用精准肝叶（段）切除技术以及良好的患者健康教育，才能降低术后残石率、并发症发生率和复发率，提高临床疗效。

3.1 手术耐受性评估 由于50岁以上肝内胆管结石患者比例达60.89%[1]，该类患者器官功能减退，其手术耐受性明显降低，因此，手术耐受性的评估非常重要。拟行肝叶（段）切除的患者，除常规的外科手术风险评估外，如营养评估、重要脏器功能评估等，还需全面评估肝脏功能（包括肝功能、凝血功能、Child评分、肝实质及脉管病变影像评估）、残肝体积，足够的残肝体积及良好的肝功能是复杂肝内胆管结石外科手术治疗的前提保证，对手术方案的制定影响重大。

3.2 复杂肝内胆管结石的定性及定位诊断 术前评估结石分布范围、有无合并胆管狭窄、肝萎缩等是复杂肝内胆管结石成功治疗的前提。定性诊断时，在保证符合率的前提下，考虑检查费、便捷性等，建议首选腹部B超。本组数据分析提示，术前对复杂肝内胆管结石的定位应优先选择CT、MRCP。国内外研究表明：对于怀疑合并有肝占位性病变的患者，增强CT及增强MRI的诊断价值优于腹部B超[3]。但须注意的是，MRCP费用高、有禁忌证，因此，不推荐每一例患者常规行MRCP检查。结合本团队经验认为：超声发现或怀疑合并有肝叶萎缩、肝脏占位等合并症，应完善增强CT检查，以明确病变位置及性质。对多次手术治疗、已行胆肠吻合和（或）肝叶（段）切除等的患者，应尽可能完善MRCP检查。

3.3 术中电子胆道镜及术中B超的应用 复杂肝内胆管结石常合并局部胆管狭窄或肝叶（段）萎缩，其解剖结构的改变及造影剂经静脉途径进入肝脏等，均可影响术前评估。但现有的术前影像检查方法均不能精确地显示全部结石、胆管狭窄的定位以及完整胆管树[4]。医院采用电子胆道镜，必要时联合液电碎石或术中超声，作为对术前评估误差的修正。术中超声的使用主要为了：（1）再次评估肝内胆管结石的分布及病理变化；（2）引导肝切除，以避开肝内重要脉管，提高手术安全性。纳入病例中，术中超声发现术前未检出结石者有56例，修正了术前结石定位，并将新定位结石取出，降低了残石率。胆道镜探查入口可选择胆总管切口或肝切除后胆管断端开口；术前考虑胆管狭窄者，需要从两入口进行探查。胆道镜探查过程中，有11例与术前狭窄胆管定位不符，缩小了肝切除范围。建议：对此类患者尽可能均在术中使用胆道镜探查，对胆管狭窄者，应使用术中超声以明确狭窄胆管末梢是否存在残留结石。

3.4 T管引流，必要时联合精准肝叶（段）切除是首选手术方案 517例纳入患者行T管引流术，疗效优良率达90.14%，术后40 d经T管窦道电子胆道镜取出残石，降低了再次手术率。因此，复杂肝内胆管结石引流方式应首选T管引流。纳入病例中有34例合并高位胆管狭窄，在充分显露肝门胆管后，将狭窄胆管整形后行手工胆肠吻合。但研究表明，胆肠吻合需严格把控手术适应证，否则可能带来反复诱发胆管炎、结石复发等风险[6]。结合本团队经验认为，无肝外胆管狭窄或Oddi括约肌功能丧失者，应尽可能避免行胆肠吻合术。

目前胆道外科将精准肝叶（段）切除视为肝内胆管结石治疗的重要组成部分[7]，其成功实施有赖于术前肝功能、残肝体积及术中超声再次评估。纳入病例中有238例行肝切除术，疗效达优良率为94.96%，在围手术期均未出现肝衰竭，优于非肝切除手术组。其中，联合T管引流术患者有197例，疗效优良率达96.95%，明显优于精准肝切除+胆肠吻合内引流术。因此，精准肝叶（段）切除术是复杂肝内胆管结石患者的有效治方式，联合T管引流是该类患者的首选手术方案。值得注意的是，纳入病例中有23例结石呈弥漫性分布者，行多处肝切除，术后发生切口感染、残留结石各2例（各占8.70%），腹腔残留感染、胆漏各1例（各占4.45%），但术后均未发生肝衰竭、死亡。该23例残石率较总体有下降，但其他并发症却有所上升。国内研究表明，加强围手术期管理可以降低多处肝切除治疗复杂肝内胆管结石的并发症[8]。因此，多处肝切除作为一种治疗选择，须加强围手术期管理，包括术前术中评估、精准肝切除、术后加强护肝等，才能取得更好的临床疗效。

3.5 患者教育 复杂肝内胆管结石常与胆道慢性炎症、胆道寄生虫、胆汁淤滞、营养不良等因素相关，在外科治疗的基础上，应重视患者健康教育。定期驱虫（特别是对于我国西部地区及长江流域人群）、必要时药物溶石及促进胆汁排泄、纠正营养不良等是降低结石复发的重要影响因素。

总之，复杂肝内胆管结石诊治时，应尽可能详细地完善术前评估，在手术耐受的前提下，做到彻底去除病灶、取尽结石、解除狭窄。T管引流，必要时联合精准肝叶（段）切除是复杂肝内胆管结石的最佳手术方案，胆肠吻合必须严格把握手术指征。复杂肝内胆管结石需采用个体化、综合治疗方案，以提高临床疗效。