严重前颅底骨折的外科处理

包义君

作者单位：110001沈阳，中国医科大学附属第一医院神经外科

视频简介 颅底骨折在颅脑创伤患者中并不少见，当外力直接作用于额部及面部时，常导致额骨、前颅底眶板、筛骨及颌面部骨质的粉碎性骨折，严重的损伤甚至可造成骨折断端的明显错位，此类患者具有病情紧急、复杂的特点。前颅底由额骨、筛骨和蝶骨组成，分为内侧部和外侧部；内侧部由前方筛骨的筛板和后方蝶骨平台构成，前界为额窦后壁；外侧部覆盖眼眶和视神经管，由额骨和蝶骨小翼构成，后者与前床突融合。前颅底骨折可能合并损伤的重要结构包括颅内和颅外部分，颅内部分有脑、脑膜、嗅神经、垂体、视丘下部、脑干、血管，颅外部分有眶及其内容物、副鼻窦（额窦、筛窦、蝶窦）、颅外血管。前颅底骨折触诊和查体需评估头皮血肿、头皮撕裂伤、“熊猫眼”，并评估脑脊液鼻漏，弯腰状态下的鼻漏是否更明显，β2转铁蛋白有利于鉴别是否脑脊液。关于前颅底骨折的治疗存在争议，目前缺乏相关的指南和专家共识，尤其缺乏关于合并脑损伤的前颅底骨折，需依靠术者自身的经验；当临床和影像学提示骨折片≥2 mm，伴有大量颅内积气和/或大量脑脊液漏时，应考虑外科手术治疗。前颅底骨折术前评估包括损伤范围是否累计副鼻窦及眶受伤程度是否累及颅内；手术指征包括存在高流量脑脊液漏、严重脑膜脑膨出、异物存在、颅高压等；手术方式包括手术或观察、开颅或鼻内镜、微创或常规；术中修补需注意软性修补和硬性支撑相结合，笔者推荐五层封堵技术；术后治疗包括预防感染、控制颅压和预防癫痫等。