孙建光教授应用香术利水方治疗肝硬化腹水经验*

陈 迪 孙建光 孙玉莉

1.山东中医药大学肝病科 (山东 济南， 250014) 2.山东中医药大学附属医院

孙建光教授是山东中医药大学附属医院主任医师、教授，师从著名肝病专家尹常健多年，深受其教诲。从事中医肝病临床研究、教学20余年，经验颇丰。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将孙建光教授运用香术利水方治疗肝硬化腹水的经验介绍于下，以飨同道。

1 病因病机

腹水属中医“臌胀”范畴，早在《内经》中已有关于臌胀的记载，《素问·腹中论》说“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？...名为臌胀。”之后历代医家对其病因进行了不同阐述。主要有外感风寒、湿热毒邪、酒食不节，或毒物所伤、情志所伤、劳欲过度、虫毒感染、黄疸积聚失治等多种因素。其病机主要涉及肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，病理因素包括气滞、血瘀、水停。本病后期证候复杂多变，常表现为虚实夹杂之候，给临床辨证带来诸多困难。孙建光教授结合多年临床治疗观察，认为脾虚失运、气滞水停为常见病机，以健脾行气利水为治疗大法。

肝气郁结，气滞血瘀，阻塞脉络，影响水道运行，是腹水形成的一个基本因素，肝郁日久，势必克伐脾土，即金匮所说“见肝之病，知肝传脾”。反之，脾气亏虚亦可影响肝气疏泄，脾为后天之本，主运化水谷精微，若脾气亏虚，脾运化、散精功能失常，则肝失所养而疏泄不利。而脾虚失运，水湿蕴结，停聚中焦，则出现腹大胀满，正如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。肝脾二脏互相影响，形成气滞湿阻，气机阻遏，郁久化热，湿热蕴结于脾，耗伤阴血，而致血瘀。脾主中央，五脏得后天脾胃之气的滋养，脾气亏虚，则五脏功能失常，导致气滞、血瘀、水停腹中。正如《医门法律·胀病论》所言“胀病不外水裹、气结、血瘀”。可见，在臌胀的病理变化中，脾虚失运是中心环节，《丹溪心法·臌胀》篇云“臌胀...此乃脾虚之甚”。然行气与利水关系密切，《医扁》曰：“治水者当兼理气，盖气化则水自化也。治气者，亦当兼水，以水行气亦行也。”此说阐明了两者之间的关系，故孙教授在健脾基础上常配伍行气药以调畅气机，如枳壳，桔梗，莱菔子等，再结合兼证，运用活血利水，柔肝养阴之品，常获效快捷。

2 辨证要点

腹大胀满，或按之如囊裹水，气短乏力，面色萎黄，四肢倦怠或下肢水肿，纳呆便溏，舌淡苔薄白，脉沉缓或细缓。

3 治法方药

孙建光教授以香术利水方加减治疗，主要方药有桔梗、木香各9 g，大腹皮、厚朴、炒莱菔子各15 g，枳壳、茯苓、茯苓皮各20 g，冬瓜皮、车前子各30 g，白术60 g。方中重用白术，白术味甘入脾，如《内经》所言，“肝苦急，急食甘以缓之”，寓有培土荣木之意，此外，白术具有健脾益气，通利水道之功，《药性论》有记载，白术“治水肿胀满”，又如《日华子本草》所说，白术“制水气利小便”。此外现代药理学研究表明白术有提高白蛋白，利尿，促进钠的排出的功效。孙教授强调，白术可根据患者病情及进展，灵活调整用量，可加至120 g以增强健脾利水之效。茯苓健脾渗湿，木香、大腹皮、莱菔子行气消胀，寓有“气行则水行”之意。枳壳、桔梗一升一降，调畅三焦气机，使水液运行通畅。茯苓皮、冬瓜皮、车前子利尿消肿，使水湿从小便而去。诸药合用，健脾以补虚，利水以泻实，补泻兼施，寓泻于补，佐以行气药，使气行则水行，共奏健脾利水，化湿行气之效。孙师在运用香术利水方之时，谨遵中医整体观念，辨证施治之旨，随症加减，灵活化裁，如肝胆湿热明显而见黄疸，口苦等，加茵陈、栀子以清利湿热；若瘀血明显而见胸腹壁脉络曲张，肌肤甲错，可加王不留行、牛膝、泽兰等以活血利水；若阳虚气化不利而见畏寒、小腹冷痛等则加桂枝以温阳化气；若因胸腔积液而见咳嗽，胸闷，则加桑白皮、葶苈子以泻肺利水，若食欲不振，纳后腹胀，则加焦山楂、麸神曲、炒麦芽以消积化滞。

4 验案举隅

病案患者李某，男，50岁，2018年3月6日初诊。主诉：反复腹胀大伴双下肢水肿4月余，加重1周。现病史：患者既往慢性乙型肝炎病史12年，曾服阿德福韦酯，后自行停药。4个月前无明显诱因出现腹胀大伴双下肢水肿，曾于外院行保肝、利尿、恩替卡韦抗病毒治疗，出院后继服螺内酯、氢氯噻嗪，效不佳。近一周腹胀大加重，为求进一步治疗，遂于我门诊就诊。症见腹胀大，双下肢重度水肿，乏力，纳差，眠尚可，大便可，小便量少，色黄。舌淡红苔薄黄，脉沉弦滑。查肝功能示：ALT 23 U/L，AST 28 U/L，Alb 26.5 g/L，GGT 28 U/L，ALP 119 U/L，TBil 34 μmol/L。B超：①肝实质回声欠均匀，符合慢性肝损害声像图，②门脉高压声像图，③脾大，④腹水(最深处10.2 cm)。嘱患者利尿剂继服，药用白术90 g，木香9 g，大腹皮、炒莱菔子、厚朴各15 g，茯苓、茯苓皮、车前子、王不留行、冬瓜皮各30 g，牛膝12 g，路路通、枳壳各20 g。嘱患者清淡饮食，测体重，记尿量，7 d后复诊。

二诊：腹胀大较前减轻，双下肢仍见水肿，体重较前减轻，尿量较前增加，体力欠佳，纳眠可，大便调。舌淡苔黄腻，脉沉弦。上方基础上加桔梗9g以宣肺利水、调畅气机，赤小豆30 g清利湿热，继服14剂。

三诊：患者自述腹胀满已明显减轻，双下肢无水肿，体力较前改善，纳眠可，尿量2 700ml/d，舌淡苔薄黄，脉沉弦细。复查肝功：ALT 19 U/L，AST 20U/L，Alb 35 g/L，GGT 60 U/L，ALP 125 U/L，TBil 15 μmol/L。B超未见腹水，上方加生黄芪20 g以补气健脾，泽兰15 g活血利水，继服3个月。随访1年，停服利尿剂，病情稳定，未再复发。

病案二徐某，男，47岁，2018年9月6日初诊。主诉：腹胀大伴双下肢水肿5月余。现病史：患者2016年因胸椎结核口服利福平、异烟肼等抗结核药物，1年半后停药，后常规查体发现肝功能异常，遂于当地医院住院治疗，效果不佳。2018年4月，患者自觉腹胀大伴双下肢水肿，行B超检查示：①肝病，脾大，腹水，②门静脉高压，间断于外院口服中药治疗，症状未缓解。特来我门诊就诊。现症见：腹胀，双下肢重度水肿，咳嗽胸闷，乏力。纳眠可，大便日2次，质可，小便量少。舌淡红苔薄黄，脉沉弦。处方：白术60 g，木香、桔梗、炒栀子各9 g，大腹皮、炒莱菔子、厚朴各15 g，枳壳、葶苈子、茯苓、茯苓皮、茵陈各20 g，冬瓜皮、车前子各30 g，牛膝12 g。嘱清淡饮食，7 d后复诊。

二诊：患者自述腹胀大明显缓解，下肢水肿较前减轻。小腹偶有隐痛，遇热则缓，纳眠可，二便调。处方：上方去厚朴、葶苈子、栀子，茵陈，加百合15 g，乌药10 g，桂枝9 g。

三诊：患者自述药后诸症缓解，双下肢无水肿。纳眠可，二便调。守方继服2个月余，随访1年，未复发。

5 结语

腹水是肝硬化常见并发症之一，预后较差，1年后病死率为15%，5年病死率高达44%。西医近年来在利尿、补充白蛋白、抗感染、放腹水等方面达成部分共识，但对难治性腹水疗效欠佳。腹水在中医属“臌胀”范畴，为“风、痨、臌、膈”四大难症之一，其病机复杂多变。孙建光教授总结多年临床经验，认为脾虚失运，气滞水停为常见病机，组方重用白术，灵活调整白术用量，并配伍行气之品，将健脾行气利水之法贯穿始终，辨证论治，随症加减，在促进腹水消退，预防腹水再发等方面多获良效，可为临床治疗肝硬化腹水提供有益的参考价值。