清热凉血调营法治疗急黄1例

李燚光 指导老师：付德才

无锡市第五人民医院中西医结合肝科 (江苏 无锡，214000)

1 病史资料

王某某，男，46岁，因“间断乏力、纳差10余年，加重伴尿黄半月”入院。患者10年前开始时常感乏力、纳少，在外院查肝功能轻度损害，HBsAg阳性，考虑慢性乙型肝炎，入院前半月劳累后感乏力明显，纳食明显减少，有恶心，曾有多次呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，尿黄加深，至外院查胃镜示“浅表性胃炎伴糜烂”，给予泮托拉唑、莫沙比利等抑酸护胃促进肠动力治疗，效果差，乏力加重，尿黄加深，上腹胀满不适，至我院就诊，刻下症见：乏力、纳差、腹胀、肝区胀满不适，肤黄、目黄、尿黄明显，大便色黄，无陶土样大便，食欲差，夜眠差。9月12日本院查肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)2 789.8 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)2 884.2 U/L，总胆红素(TBil)150.8 μmol/L，直接胆红素DBil 97.1 μmol/L，白蛋白(Alb)38 g/L。彩超：肝内回声增粗，腹腔淋巴结肿大，胆囊壁水肿，脾略大，未见门脉高压。既往无“肝炎、伤寒、结核”病史，无“高血压、心脏病、糖尿病”史，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。生长于当地，无血吸虫疫水接触史，无工业毒物、放射性物质接触史，无静脉毒瘾史，无烟酒等不良嗜好。家族无乙型肝炎家庭聚集史，无家族性遗传病病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压125/70 mmHg，神志清，精神可，面色略晦，皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，未见肝掌，可见蜘蛛痣，心率85次/min，律齐，心音正常，两肺呼吸音清，无啰音，腹平软，肝肋下1cm，剑突下3cm，质Ⅱ°，无压痛，脾肋下未及，无移动性浊音。舌质红绛，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：黄疸病(急黄)，疫毒炽盛证；西医诊断：慢加亚急性肝衰竭。

2 中医辨证思维

《金匮要略·黄疸病脉证并治》“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治”“黄家所得，从湿得之”。急黄病整个病程基本治法应包含：凉血解毒开窍，清热利湿，化湿通络，健脾养阴等。本例患者慢性乙型肝炎病史多年，肝功能反复异常，伏邪日久，肝阴耗损，湿热瘀毒之邪炽盛发为急黄，患者发热，早期黄疸迅速加深，重用凉血解毒、清利湿热之品，黄疸以速降为顺。我们采用清营解毒汤(犀角地黄汤、清营汤、茵陈蒿汤化裁)，重用清热凉血解毒之品，清营凉血救阴，泻火解毒。

3 诊疗经过

患者9月15日入院，入院病情危重，予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸胶囊、苦黄注射液、拉米夫定、奥美拉唑等保肝抗炎、利胆退黄、抗病毒、抑酸护胃等综合治疗，间断予白蛋白支持治疗，因经济原因未使用人工肝支持治疗。治疗1周后，乏力、恶心、呕吐症状加重，尿黄如浓茶水，患者病情加重，肝功能、凝血功能恶化。9月21日肝功能：ALT 377.2 U/L，AST 114.6 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 97.3 U/L，GGT 87.5 U/L，TBil 553.7 μmol/L，DBil 346 μmol/L，Alb 31.9g/L，凝血酶原时间(PT) 21.6 s，INR 1.82。9月22日，请付德才主任医师会诊，首诊患者。症见：神疲，发热，乏力，纳差，恶心呕吐，呃逆，口干口苦，身黄、目黄、尿深黄，寐不安。体检：T 38.2℃，腹胀满，赤丝血缕，烦躁，可闻肝臭味，便干，舌质红绛，苔黄腻，脉弦数。中医治法予清热凉血解毒为主，清营解毒汤加减，方药：水牛角、丹皮、败酱草、蛇舌草、赤芍、金钱草、白茅根各30 g，生地、茵陈、紫草各20 g，白芍25 g，木香、栀子各10 g，生大黄9 g，柴胡6 g，甘草3 g，7剂，每剂水煎取汁150 ml，2次/d，1剂/d，口服。同时予中药汤剂高位保留灌肠，方药如下：大黄、赤芍各30 g，麸炒枳实、黄芩各10 g，芒硝、黄连各6 g，石菖蒲5 g，7剂，水煎取汁100 ml，高位保留灌肠，1次/d。9月29日二诊：患者症状较前相仿未有明显改善。继续予清热凉血解毒法治疗，原方改生大黄为6 g，14剂。停止高位保留灌肠。10月13日三诊，患者无明显肝臭，乏力好转，纳差，无恶心呕吐，口干，晨起口苦，尿色黄变淡，大便通畅，舌红，苔黄，脉弦。辅助检查：ALT 65.7 U/L、 AST 103.5 U/L、TBil 257.0 μmol/L，DBil 178.5 μmol/L，PT 18.5 s，INR 1.50。中医治法予清肝利湿，健脾通络，原方去水牛角，加丹参20 g、茯苓10 g、炒白术15 g，共7剂，继续口服。10月20日四诊，患者仍有乏力，无肝臭，无恶心呕吐，口干，口苦好转，胁肋仍有胀满，尿色黄，大便通畅，舌红暗，苔薄黄，脉弦。辅助检查：ALT 50.6 U/L，AST 84.1 U/L，TBil 180.7 μmol/L，DBil 132.7 μmol/L，PT 16.1s，INR 1.32。中医治法予清营解毒，健脾理气为治则，组方赤芍40 g，北沙参、茯苓各30 g，白芍25 g，败酱草、生地、郁金、当归、白术各20 g，枳实、金钱草、川楝子各15 g，柴胡、木香各10 g，法半夏12 g，甘草5 g，7剂，继续口服。10月28日五诊，患者乏力，纳食少，尿黄变淡，夜眠差，入睡困难，夜间胁肋隐痛，舌质瘀斑。辅助检查：ALT 29.9 U/L、AST 51.6 U/L、TBil 100.7 μmol/L，PT 15.2 s，INR 1.32。中医治法：清营活血，健脾养阴。原方赤芍改20g，加丹参、酸枣仁各15g、麦冬20g、三棱、莪术各10g，共7剂。经治疗症状改善，复查肝功能:ALT 29.9 U/L，AST 51.6 U/L，TBil 109.7 μmol/L，DBil 76.1 μmol/L，Alb 37.3 g/L，PT 15.1 s，INR 1.21，PTA 75%,好转后出院。11月15日患者门诊六诊，患者诉偶有乏力，目干涩，纳食一般，下肢乏力，肝区隐痛，夜间明显，中医治疗予活血柔肝健脾治疗，予归芍复肝煎加减：赤芍30 g，田基黄、丹参、郁金各15 g，生黄芪、炒当归、白芍、木香、三棱、莪术、茯苓、炒白术各10 g，据症化裁，继续治疗1月左右，肝功能复常，症状消失，复查实验室指标均正常。

4 体会

沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“又有天行疫病，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”急黄特点：黄(肤黄、目黄、尿深黄)、短(发病时间短)、变(病情变化快、兼症多，病死率高)、红(舌质红、赤丝血缕、瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、便血等)、长(病情恢复时间长)。急黄辨治要点主要从四诊、生化学特征、病因等考量。首先四诊望诊多见神疲，神昏，烦躁，肤黄，目黄，尿深黄，赤丝血缕，皮肤瘀点瘀斑，皮肤疮疖、舌质红或绛、干，舌苔黄、腻、厚等症为主。闻诊常见伴有肝臭、口臭。问诊主要以患者的自我感觉症状为主，如乏力、纳差、厌油、感，口苦、口干、口粘感，以及问询患者病史病因及家族史等情况。切诊可见患者脉象多以弦、滑、数为主。其次生化学特征：一般急黄以凝血功能障碍(PTA<40%,INR>1.5)及TBil进行性升高(≥171μmol/L)为特点，大致可分为胆酶同步升高期(时间短1周内)、胆酶分离期(时间短1～2周)、胆酶同步下降期(时间短2周左右)、胆红素僵持期(时间长4～8周)，根据不同时期四诊信息及生化学变化采取侧重点不同的治疗方案。最后要考虑病因的区别，对病毒性肝炎引起的急黄，治疗当清热凉血解毒为主；对药物引起的急黄，需考虑解毒祛邪；对酒精引起的急黄，侧重清胃火化痰湿。

急黄多因感受湿热瘀毒之邪，疫毒侵袭，或伏邪日久，肝阴耗损，气机不畅，脾气虚损，复受湿热兼夹。毒、热、湿蕴结于肝胆，湿热纠缠，邪热化火，疫毒内陷，伤阴耗营，疏泄失常，郁热熏蒸，胆汁失于常道，黄疸迅速加深，目黄、肤黄、小便黄。病理因素为毒、热、湿、瘀、虚。中医治法主要以清热凉血解毒开窍为主。尚未形成统一治疗共识。常用的加减方药有：犀角地黄汤、清营汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、龙胆泻肝汤等。急黄中后期，此时湿热瘀胶着，正气略虚，当祛邪兼顾扶正，时间略长，兼证多，守方微调，防邪毒复炽，应采取清营解毒治疗的同时，兼顾健脾理气、通络、养阴等治疗。急黄稳定期，正气虚损明显，热毒渐消，湿邪未尽，应重视扶正，不忘祛邪，可采取活血柔肝，健脾兼顾利湿、清营治疗。我们认为急黄整个发病过程中，邪由气分入营分时间较短，部分热毒入血分出现耗血动血等血证，但邪在营分时间相对较长，既有热入营分表现，又有营阴不足表现，因此清营凉血，调补营阴占重要地位。在早期疫毒炽盛，当清营凉血，泻火解毒。急黄中后期清营解毒兼顾健脾理气、通络、养阴等。急黄稳定期，活血柔肝健脾兼顾利湿清营治疗。

对急黄病的治疗需要熟悉掌握中医及西医治疗方案，两手抓，两手都要硬，包括人工肝的使用，肝移植的适应症等。对中医准确辨病辨证为急黄疫毒炽盛证的患者，应早期使用清热凉血调营法可取得较好疗效。在综合治疗基础上，联合中医清热凉血调营法治疗，可提高疗效，降低死亡率，缩短病程，节省费用。

孙凤霞教授点评“急黄”属于危急重症，病死率高，该案采用中西医结合治疗方案取得了良好疗效，西药应用抗病毒药控制病因、抗炎保肝、对症支持治疗，中医根据辨证分阶段遣方用药，随着病情变化，处方适时调整，内服与中药灌肠联合应用，体现了对于危重患者中西医互补、多途径联合给药的优势。