徐春军教授治疗慢性乙型肝炎肝纤维化经验总结

李 婷 徐春军 郑鑫卓 王 可 李尚点

首都医科大学附属北京中医医院肝病科 (北京， 100010)

著名肝病专家Hans Popper曾提出谁能逆转肝纤维化，谁就能治愈大多数肝病，因此抗肝纤维化一直是肝病领域的研究热点。徐春军教授师从我国一代肝病大家关幼波，从事肝病专科临床工作30年，经验丰富，临证治疗慢性乙型肝炎肝纤维化，每获良效。笔者有幸随导师学习，聆听教导，获益颇多，现将其论治慢性乙型肝炎肝纤维化的临床经验介绍如下。

1 徐春军教授对慢性乙型肝炎肝纤维化的认识

不同病因引起的肝纤维化的结构改变是相似的，但其病机演变特点稍有不同。徐春军教授在传承关老学术思想的基础上，结合自己多年临床实践及检验，认为“虚、毒、瘀、痰”是贯穿慢性乙型肝炎肝纤维化病程的共同病机。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论》亦云：“正气存内，邪不可干。”徐师认为邪正相争的结果决定了疾病的走向，正气充足的人，即使感染了HBV也能自愈，正气亏虚，才会迁延难愈。证据表明急性HBV感染转为慢性HBV的总体进展率估计为5%～10%，风险与感染年龄成反比：90%的围生期感染、20%的儿童期感染以及<5%的成人感染会发展为慢性。免疫功能正常的成年人发生慢性HBV感染的概率不到1%，宿主免疫应答不足是病毒持续存在的主要原因[5,6]，这也从现代医学的角度佐证了“正虚”和“邪毒”是慢性乙型肝炎的核心病机。徐师认为正虚主要是肝、脾、肾、气、血、津、液的虚损性变化，其中脾虚为主要矛盾。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病本身易于“乘犯脾胃”，在慢性乙型肝炎患者中，最常见的症状就是乏力、困倦、纳差、便溏、舌胖大有齿痕等脾虚表现。徐师认为，脾胃为后天之本，居中央，为气血生化之源，喜燥恶湿，湿热疫毒困脾，脾失运化，更生湿浊，且气血生化乏源，造成整体功能的衰退，外邪更加缠绵不去，终致肝病迁延不愈。

《灵枢·百病始生篇》云“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《丹溪心法·痛满》云:“胁痛……右死血”“痰夹瘀血，遂成窠囊”。《血证论》云“血积日久，亦能化为瘀血”。徐师认为，湿热疫毒，邪伏血分，伤气耗阴，正气亏虚与湿热疫毒交织，阻碍气血的正常运行，生痰生瘀，痰瘀互结，互相转化，虚实夹杂，形成恶性循环，遂成肝积。

治疗上，徐春军教授认为应当病证结合，兼顾近期与长期治疗目标，动态调整。一个确诊的疾病有着自己内在的固有的发生发展的规律，而证是疾病的当下的特征性表现的归纳总结。乙型肝炎肝纤维化的共同病机是“虚、毒、瘀、痰”，具体到每个不同的患者，兼证不一，主次不一，临床当灵活变通。

在慢性乙型肝炎伴有转氨酶异常时，徐教授认为当急则治标，以调节免疫功能，有效清除病毒为要。徐师认为慢性肝损伤是肝纤维化的前提，抗病毒、抗炎是抗肝纤维化的重要方法。对轻度炎症活动，可以扶正为主，少加清热解毒，以提高机体免疫力，进一步达到免疫激活，清除病毒，在这个治疗阶段，患者的转氨酶可进一步升高，需提前跟患者交代病情，避免引起恐慌；中度炎症活动，则要在清热利湿，凉血解毒的基础上注意健脾化湿药物的应用，以保持机体的免疫现状，抑制病毒复制；若是重度炎症，则要重用凉血解毒，清热利湿，观察病情变化，避免出现不可控的转氨酶持续升高，肝功能衰竭等情况。对于肝纤维化本身，可予活血化瘀、化痰软坚之品以促进纤维降解[7]。

2 徐春军教授治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的常用方药

徐春军教授平素组方用药平和，用量精简，少见峻猛贵细，通补结合，以求“疏其血气，令其条达，而致和平。”临床擅用药对，常用生黄芪、党参健脾益气，白术、黄芩调理肝脾，当归、白芍养肝血柔肝体，赤芍、丹参活血凉血，杏仁、橘红化痰通络，苦参、白花蛇舌草、拳参、北豆根、半枝莲等清热解毒，茵陈、栀子清热退黄，白茅根、泽兰活血利水，枸杞、续断补益肝肾，旋覆花、代赭石和胃降逆，砂仁、佩兰芳香醒脾，和胃除胀，萱草根、月季花疏肝解郁，槟榔、厚朴行气导滞，焦三仙消食化积，酸枣仁、首乌藤养阴安神……灵活选用，组合成方。

徐春军教授认为湿热疫毒，邪伏血分，伤气耗阴，生痰生瘀，虚实夹杂，乃成肝积。基于这一基本病证特点，曾研制预防硬化的肝糖浆(生黄茂、赤芍、炙鳖甲、阿胶珠、拳参等组成)，把补虚与解毒、消瘀治法有机地结合起来。临床研究结果表明该糖浆可明显缓解慢性乙型活动性肝炎早期肝硬化患者的肝区痛、腹胀、乏力等症状，改善肝功能，抑制纤维化[8]。曾以中成药复方鳖甲软肝片为对照药物，采用益气活血解毒化痰方(黄芪、白芍、丹参、橘红、草河车、小蓟、泽兰)治疗慢性乙型肝炎肝纤维化，结果表明益气活血解毒化痰方在缓解临床症状、降低血清肝纤维化指标、缩小肝门静脉内径等方面作用均优于复方鳖甲软解片[9]，进一步验证了徐师“虚、毒、瘀、痰”是慢性乙型肝炎肝纤维化的共同病机的理论。

3 验案举隅

董某，女，37岁，职员。2018年12月因“肝区隐痛1月余”初诊。其有HBeAg阴性慢性乙型肝炎病史，乙型肝炎家族史，系垂直感染，未服用抗病毒药物。刻诊：肝区隐痛，劳累及情绪波动后明显，乏力，口干口苦，腰酸，纳、眠可，二便可。舌暗红，苔白腻，脉弦细。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 201U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 488 U/L；HBV标志物检测：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；HBV DNA定量：3.83×106拷贝/ ml；B超示：肝脏弥漫性病变，未见腹腔积液；FibroScan：肝弹性E=20.5 kPa，肝脂肪性病变CAP=206 dB/ml。否认饮酒史，否认其他慢性病史。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化。中医诊断：肝积。证属湿热内蕴。治宜清热利湿、活血解毒。处方：白茅根、白花蛇舌草、焦三仙各30 g，泽兰、苦参各15 g，茵陈、藿香、小蓟、赤芍、白芍、当归、续断、枸杞子、泽泻、垂盆草各10g。14剂，1剂/d，水煎温服，2次/d，每次200 ml。上方为基础方，随证加减，续服3个月，期间患者诉经血色暗，小腹畏寒喜温，曾加用桃仁、萱草根等。每月查肝功能，转氨酶逐渐下降。2019年2月复诊：患者诉肝区隐痛基本消失，偶有乏力。舌淡，苔薄白腻，脉缓。查肝功能：ALT 13 U/L，AST 22 U/L；HBV DNA定量：1.61×103拷贝/ml；FibroScan：肝弹性E=10.7 kPa，肝脂肪性病变CAP=216 dB/ml。续以前方加生黄芪30 g，30剂巩固疗效。

按：本病患者来诊时肝弹性指数超标，转氨酶升高较明显，慢性乙型肝炎肝纤维化诊断明确，治疗上攻补兼施，以攻为主，取得了很好的疗效。患者自幼感染乙型肝炎，徐教授认为垂直感染的患者多先天不足，乙癸同源，故以枸杞、续断补益肝肾，增强免疫功能，余治以清热利湿、活血解毒之品。经治疗，患者转氨酶下降，肝弹性指数亦回落。后期巩固，当兼顾先、后天，且患者诉乏力，故加用生黄芪健脾益气。本案中需要指出的是处方中未见明确化痰之药，曾就此请教恩师。徐春军教授指出关老所言之痰瘀有狭义和广义之别，作为共同病机的痰乃广义之痰，即一切内外因素所致气血津液运行不畅，而致津液不能正常输布，停留蓄积，凝结胶固即为痰。而治痰之法更在于“见痰休治痰，辨证求根源”[10]，需四诊合参，判断气血运行不畅的原因及所生痰浊的性质、部位等。如健脾除湿可化痰，消食导滞可化痰，行气活血可化痰，养阴润燥亦可化痰，寒痰需温，热痰则需清，燥痰需滋阴等，不可拘泥于一方一药。