论标本范畴与中医标本治疗策略思维

2018-12-30金光亮

安徽中医药大学学报 2018年1期

金光亮

(北京中医药大学中医学院，北京 100029)

标本是中国古代哲学中的一对范畴，被广泛地用于分析社会各类事物，为选择最佳的处理方案提供指导。《黄帝内经》首先将标本范畴运用于分析医学问题，并形成了根据疾病的标本关系以指导治疗的策略思维。后世医家又将其广泛用于分析疾病中的多种相对关系，以指导复杂疾病时治疗策略的选择。但是，由于标本范畴在不同情况下可代表多种相对概念，因而在包括教材的诸多中医文献中，其具体含义常常混淆，或语焉不详。探讨标本范畴及其在中医治疗学中的源流，对于正确应用中医标本治疗策略，具有重要意义。

1 标本的概念

标，《说文》：“木杪末也。”即树梢的枝条，与“末”字义近，引申为事物的枝节或表面。本，《说文》：“木下曰本。”即草木的根或近根的茎干，与“根”义近，引申为事物的根本、本源或主体。后来“标本”逐渐发展成一对范畴，用以抽象地认识事物的本质与现象，或影响事物变化的主要因素与次要因素等。如《管子·霸言》：“大本而小标。”《淮南子·天文训》：“物类相动，本标相应。”由于“本”与“标”相互依存，无“本”即无“标”，无“标”也无“本”，因而有时仅用“标”或“本”，而省略对方。又由于“本”乃根本，一般均重于标，故以省略“标”者为多。如《素问·阴阳应象大论》：“治病必求于本。”又如明代李中梓之语“肾为先天本，脾为后天本”[1]。

“标本”范畴是以类似于二分法的认识方法，从某种角度将复杂的事物或现象，或影响事物发展的多种因素分为标本两方面，以利于理清其发展源流及多种影响因素的不同作用，从而提高处理效率。

2 《内经》的标本治疗策略

《内经》首先将“标本”范畴用于分析医学问题，以其代表多种相对的概念。其中，与治疗直接相关者主要有三方面。其一，《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也。……治病必求于本。”此是以疾病表现为“标”，以阴阳失调的总病机为“本”，强调治疗疾病必须针对阴阳失调这一根本。其二，《素问·汤液醪醴论》：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”此是论医患关系，以患者为本而医者为标，强调患者在医疗过程中的主体地位。其三，《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其标。……间者并行，甚者独行。”此论一般被认为是治则的内容[2]，但实际是运用标本范畴分析病情，并指导选择最佳治疗方案的一种策略思维，当属治疗策略而非治疗原则[3]408。

具体而言，《素问·标本病传论》是运用标本范畴分析具有先后发生特点的复杂疾病，以先病为本、后病为标，并根据标本的缓急情况，在标本兼顾(“并行”)和标本分治(“独行”，包括先治本后治标、先治标后治本)两类三种治疗方案中进行选择。一般情况下，应先治其先发属本的方面，或采用标本兼顾的策略，而在后发的标病紧急(如二便不通)时，则须先治其标。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之论，虽未使用“标本”之词，但其精神与《内经》的标本先后治疗策略相同，是运用先治标后治本策略的例证。金·张子和将《内经》之论总结为“急则治其标，缓则治其本”[4]，以病症的缓急性质作为治疗先后的依据，成为后世临床标本先后治疗策略选择的规范。如明·王纶认为：先喘而后肿胀者，“喘为本而胀为标，治当清金降火为主，而行水次之”；若先肿胀而后喘者，则“胀为本，而喘为标，治当实脾行水为主，而清金次之”[5]。即是据喘息与肿胀先后发生的标本关系，运用“先治其本”的策略。

3 标本治疗策略的发展

《内经》运用标本范畴来认识具有先后发生特点的疾病，进而决定先后治疗不同方案的策略思维，被后世医家加以引申，分别用以分析病因病机的先后演变关系、疾病的正邪关系、表里关系以及脏腑关系等方面，从而使标本范畴所代表的疾病关系不断扩展，标本治疗策略的内容也不断丰富。

3.1 以病机先后演变关系为标本的治疗策略无论何种病症，其发生都有内在的机制，即病因病机。因此，《素问·标本病传论》所论疾病或症状的先后发生，其本质是疾病的病因病机在不同阶段的先后变化过程。这种先后关系可表现为不同的病因先后作用于人体，也可以是在原来的病因病机基础上发生变化，从而表现为不同疾病的先后发生或同一疾病先后出现不同的症状。因此，《内经》以先后发生的病症为标本的认识方法，很容易引申为以先后演变的病因病机为标本，且能更准确地反映疾病的本质，更好地指导治疗。

例如，金·刘完素云：“凡病肝木风疾者，以热为本，以风为标。”[6]热极而生风者，热先而风后，热为本而风为标。因此，对于热极生风者，清热为治本，熄风乃为治标之法。又如，清·汪绮石指出：“阳虚之久者阴亦虚，终是阳虚为本；阴虚之久者阳亦虚，终是阴虚为本。”[7]其认为阳虚及阴、阴虚及阳而致阴阳两虚者，当以先发之阳虚或阴虚为本，后生之阴虚或阳虚为标。在确定病机之间的标本关系之后，即可按《内经》所论标本先后治疗策略的精神，根据具体病情，在先治本、先治标或标本兼顾的不同方案中做出选择。一般情况下，多取标本兼顾的治疗方案。

3.2 以正邪的相对关系为标本正邪相争是存在于所有疾病过程中的根本病机[3]239。正与邪相对，与标本关系相似，因而可以运用标本范畴来认识，并将《内经》所论标本先后治疗策略，运用于正邪关系方面，以正邪为标本讨论治疗策略的选择。由于“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)，即正虚是疾病发生的根本因素，且正气是生命存在的根本，所以当以正气为“本”，邪气为“标”。如明·张介宾所说：“盖标以邪气言，本以正气言也。”[8]243

从临床实际来看，这种以正邪为标本认识疾病的病机特点并决定治疗方案，是最为常用的治疗策略。例如，明·缪希雍：“(中风)法当清热、顺气、开痰以救其标；次当治本，阴虚则益血，阳虚则补气，气血两虚则气血兼补，久之自瘳。”[9]清·李用粹引《三锡》之语云：“(黄疸)是脾虚为本，湿热为标，当于标本缓急审之。”[10]以《中医内科学》[11]教材所论为例，如咳嗽的治疗当祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾，哮证当“发时治标、平时治本”，其他如痰饮、胸痹、噎膈、鼓胀、眩晕、淋证、腰痛、消渴，都以正邪关系为标本，指导临床治疗。可以说，只要存在虚实错杂的病机，就可据此选择适当的治疗策略。

3.3 以脏腑之间相对的生理病理关系为标本人体生命活动的中心是脏腑，而脏腑之间存在密切而复杂的关系。当这些关系表现为相对双方的特点时，即可用标本范畴来认识。例如，肾、脾分别为先、后天之本。从先天的角度，以肾为本，其他脏腑为标；从后天的角度，以脾胃为本，其他脏腑为标。又如在脏腑关系中，可以五脏为本、六腑为标。在某些生理功能方面，可根据脏腑所处的不同地位划分标本，如在水液代谢与呼吸功能方面，以肾为本、肺为标。同理，可以利用标本范畴认识脏腑之间的病理关系，并据此选择治疗策略。

《内经》最早以肺、肾两脏为标本，分析水肿病发生喘息时的病机关系。《素问·水热穴论》云：“故水病下为胕肿、大腹，上为喘呼、不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。”张介宾注：“水之本在肾，标在肺，标本俱病，故在下则为跗肿、大腹，在上则为喘呼、不得卧。”[12]虽此处未涉治疗，但这种以脏腑关系为标本认识病机的方法，对后世有很大的影响。如明·周子干说：“喘证虽有寒热之不同，要旨其本在肾，其标在肺。”[13]清·王九峰论怔忡：“心为致病之标，肾为致病之本。不必治心，当专补肾。”[14]再如，清·林珮琴：“今痰哮不利，呼吸颇促，病本在脾肾，而肺胃其标也。”[15]

患病时的脏腑标本关系，应根据脏腑之间相互影响的具体方向和过程而定。例如，当疾病延及多个脏腑时，多以肾为本，其他脏腑为标。又如，在脾肺同病时，脾为本、肺为标；在肝脾(胃)、肝肺同病时，因常由肝气(火)犯脾(胃)、肺，故多以肝为本，以脾(胃)、肺为标。此时，可根据《内经》标本治疗策略的基本精神，选择治疗方案。比如，肝火犯肺之咳血，当以肝病为本、肺病为标。若咳血势猛而量多，当以止血为急，重在治肺，咳血之势得以控制后，再行治肝之法，此为急则治标的策略；相反，若咳血较缓，则治疗当以肝为主，配合治肺，此为标本兼顾；或将治肝与治肺分为两个阶段，先清肝泻火，再肃肺止咳，此为先治本后治标。上述3种方案中，临床以肝肺同治、标本兼顾者多用。

3.4 以表里病位的相对关系为标本对于表里同病，《伤寒论》提出了先治表后治里(如106条、164条)、先治里后治表(如91条、92条)以及表里同治(如163条、301条)等不同的方案，成为表里同病时治疗方案选择的标准。这3种方案，与《内经》依据标本范畴认识发病先后、进行策略选择的精神相一致，显然是在其影响下发展而来的。在借用标本范畴说明表里同病时的治疗策略时，当以“表属标，里属本”[16]，因此先治表、后治里者属于先治标后治本，先治里、后治表者属于先治本后治标，而表里同治者则属标本兼顾。

4 关于病机与症状的标本关系

《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”之论，是以阴阳失调的根本病机为本，以其所致疾病为标。由此引申，可以标本范畴分析疾病的病因病机与症状的关系，即病因病机为本，症状为标。如清·冯兆张论头晕头痛时说：“夫头痛、头眩者，乃病之标，必治其病之本而痛方已。如产后眩晕，只补其血；脾虚眩晕，只补其气，即所谓治其病之本也。”[17]明·张介宾：“痰厥之证，凡一时痰涎壅塞，气闭昏愦，药食俱不能通，必先宜或吐或开以治其标，此不得不先救其急也。但觉痰气稍开，便当治其病本。如因火生痰者，宜清之降之；因风寒生痰者，宜散之温之；因湿生痰者，宜燥之利之；因脾虚生痰者，自宜补脾；因肾虚生痰者，自宜补肾，此痰之不必治也，但治其所以痰而痰自清矣。”[8]203-204在现实生活中，人们在表达某个医生或某种医学主要从症状，而非从病因病机进行治疗时，常称之为“治标不治本”。这一说法也常用以描述处理社会事物时的类似情况，即未从产生问题的原因着手，而仅采取抑制、掩盖问题表象的方法。此种标本概念的运用属于处理事物基本思路方面的内容，而非解决问题、治疗疾病的策略存在不当，不属于本文讨论的治疗策略的范畴。

5 运用标本治疗策略需要注意的问题

由于标本范畴在中医治疗学中的应用广泛，且病情往往复杂多变，为了避免误解误用，有三方面问题需要注意。

5.1 注意标本范畴所代表的具体含义标本范畴的具体含义因不同情况而异，即使是针对同一病情，认识角度不同，标本含义也可不同。与之相应，标本治疗策略在表达上也常有不同，甚至相反。例如，对于《伤寒论》91条伤寒表证误下，表未解而又现虚寒下利，急当以四逆汤救里者，若以表里为标本，属先治其本的策略运用；若以发病先后为标本，则属先治其标的策略。

5.2 注意灵活运用标本策略标本兼顾与标本分治等不同策略之间，可根据病情相互结合应用。例如，可以是“先治其本”，而后改为“标本兼顾”，或在“本”得到控制时，“标”可能不治而愈，也就勿需“后治其标”了，并非在“先治其本”之后必定是“后治其标”。“先治其标”的情况也是如此。

5.3 注意标本两方面的相互转化疾病的标本关系并非固定不移，而是存在着如《内经》所说的“标本相移”，即随着疾病发展，原来的标本关系发生变化的情况。或者标变为本、本变为标，或者原来标或本消除，又产生新的本或标，形成新的标本关系。临床必须根据疾病的具体情况，灵活地运用标本范畴分析疾病和运用标本治疗策略。随着治疗的开展，当标、本的某一方面被消除之后，标本相对的情况不复存在，也就不再需要标本治疗策略。

6 结语

《黄帝内经》将标本哲学范畴引入中医学领域，以分析医学问题。特别是《内经》以标本范畴分析先后发病的复杂病情，并据此选择不同治疗方案的策略运用，为解决复杂疾病提供了一个重要方法。后世医家从不同角度，将《内经》提出的标本治疗策略加以引申、发挥，大大丰富了中医治疗策略的内容，并为临床治疗提供了重要的指导，值得认真总结和深入研究。

[1] 李中梓．医宗必读[M]．徐荣斋，范永升，点校.2版.上海：上海科学技术出版社，1987：6.

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[7] 汪绮石．理虚元鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1988：21.

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[10] 李用粹．证治汇补[M]．北京：中国中医药出版社，1999：137.

[11] 张伯臾．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，1985.

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