夏黎明从邪正关系论治晚期胃癌经验

姚云祥

(安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

夏黎明教授是安徽中医药大学第一附属医院肿瘤内科教研室主任，临证30余年，擅长使用中医药配合化学治疗药物治疗各种恶性肿瘤，发挥中医药对化学治疗的减毒增效作用，临床注重综合运用中药、中成药以及口服化学治疗药物治疗各种恶性肿瘤，预防肿瘤的转移与复发。现就夏黎明治疗晚期胃癌的临床经验介绍如下。

1 晚期胃癌病机特点为本虚标实

胃癌属中医“反胃”“噎膈”“胃脘痛”“痞满”“呃逆”“积聚”等病证范畴。胃癌的病因不外乎外感六淫、情志不畅、饮食失节、劳倦内伤、久病体虚等，其发病是多种病因综合作用的结果。外感六淫之邪侵袭，或情志不遂致肝气郁结，或饮食失节致脾胃损伤，加上劳倦内伤或久病体虚，日久则脾胃虚弱，运化失职，津液输布失常，停滞于内而为湿邪，聚而成痰；或因素体湿盛，又嗜食肥甘厚味，蕴湿生痰；或因忧思伤脾，脾伤则气结，气机阻滞，津液输布失调，聚而为痰；或先天禀赋不足，胃气素弱，或久病重病，或老年脾胃自衰太过，致脾胃虚弱，运化失职，湿邪内生，痰随之聚，痰聚则瘤易生。近几十年以来，胃癌发病率呈增高趋势，夏黎明认为此与毒邪密切相关，特别是有机磷农药的应用，污染了广大农村的饮用水源，瓜果蔬菜等农产品常有农药残留之毒。毒邪客于脾胃，致使胃络受损，脾胃失调，生痰致瘀，痰瘀互结，而生瘤病。总之，晚期胃癌临床所见俱是全身正气亏虚、局部痰瘀互结之象，脾胃虚为病之本，肿瘤实为病之标。

2 晚期胃癌应辨胃气多寡施治

晚期胃癌属于慢性疾病，出现症状之前大多有伏邪聚于体内，若通过体格检查等途径发现胃癌、平素身体状况良好者分期相对较早，此时邪气尚浅，正气未伤，属晚期胃癌胃气未损，当以攻邪为主，中西医结合皆可用之。晚期胃癌患者若久治无效，出现形体羸瘦，甚至大肉尽脱，形消骨立，卧床不起者，或见大便溏薄，甚至下肢严重水肿、大量腹水者，或见便血不止，面色白，肌肤不荣，神疲乏力，甚至生活不能自理者，或伴严重癌痛，不能入睡，生活质量明显下降者，此时邪气炽盛，正气消残，当属晚期胃癌胃气衰败，急治以扶正法，以期挽回溃败局面，但临床病情大多不可逆转，皆因病邪太盛，正气耗伤太过，终不可复生。介于病邪渐深、胃气初衰者，有临床症状，如食少、恶心、呕吐、乏力、梗阻感、胃脘不适、消瘦，此时应谨察病机，恰当遣方用药，可消除邪气而恢复正气。辨胃气多寡论治对晚期胃癌的预后有积极的影响，不可不察。

3 中医辨证治疗晚期胃癌

3.1 扶正法在晚期胃癌治疗中的应用 晚期胃癌胃气衰败期，患者临床出现一派脾胃虚弱，脾失运化，化源不充，气血亏虚，机体失养之象。其基本病机为晚期胃癌病情迁延日久，正气损伤，更兼化学治疗药物的毒害作用，以正虚为本，以邪实为标，正虚尤以脾胃虚弱为主。其治疗以扶正为主，佐以祛邪，即“扶正所以祛邪”。治宜健脾和胃、益气养血为主，以调理脾胃、促进康复。药物常选太子参、麦芽、黄芪、甘草、炒山药、炒薏苡仁、佛手、茯苓、白术、陈皮、鸡内金、神曲、合欢皮、瓜蒌皮、郁金、白豆蔻、扁豆花、绿萼梅等，使胃气得复、脾阳得健、水谷精微得以输布，正气旺盛，则可祛邪外出。扶正法旨在挽救残存的胃气，健脾和胃乃终末期胃癌的治疗必选之法。另外，晚期胃癌患者病机复杂，病情轻重不一，扶正若单从脾胃虚弱论治，恐效果不佳，是以久病致肾精亏虚，元阴元阳无所化生。当以诸风药配合补益肝肾之剂治之。风药能升发阳气以滋肝胆之用，令阳气上出阴分，则可升清降浊，脾胃之气充而正气自足。扶正是治疗晚期胃癌从始至终的关键，若是辨证准确，用药恰当，能起到延缓胃癌进展的作用。

晚期胃癌常被较晚发现，发现时已经有远处转移而失去手术根治机会，对于失去手术机会的Ⅲ/Ⅳ期患者或者术后复发的胃癌患者，往往只能接受化学治疗、姑息化学治疗等治疗方法。而中医认为，化学治疗主要损伤气血，使肝肾亏损，脾胃失调，累及骨髓。化学治疗毒性和不良反应的出现，主要是由于癌症患者在接受化学治疗之后体内热毒过盛，津液受伤，气血不和，气机损伤，脾胃受损以及肝脾失调所致。晚期胃癌患者脾胃本就虚弱，更遇苦寒有毒的化学治疗药物，则更加损伤胃气，加重病情。夏黎明认为，治疗晚期胃癌一味采用清热解毒、破血消癥、软坚散结甚至有毒之品，往往疗效较差，因为苦寒峻毒之药徒伤正气，更伤脾胃，使饮食难进，化生无源，终致胃气衰败、气血耗竭，而成死证。夏黎明对于应用中药扶正法减轻化学治疗的毒性和不良反应颇有心得，认为化学治疗减毒应从4个方面着手。①补气：化学治疗药物大多属有毒之品，毒物作用于机体，必先伤人体之正气，正气不虚，方能挫邪之锐气，再加上邪之所凑，其气必虚，故补气当为化学治疗减毒之首要任务。常用太子参、黄芪、党参等大补人体之元气。②健脾和胃：化学治疗药物大多属苦寒之品，寒凉伤及脾胃，脾胃本虚，运化无力，治疗时常恶心呕吐，不思饮食，甘温行气消积之剂健脾温胃可减缓化学治疗药物之寒凉。常以白豆蔻、茯苓、鸡内金、佛手、神曲、炒谷芽及吴茱萸等减轻化学治疗的消化道反应。③滋阴：瘤毒难去，有毒之品加身，煎熬阴血，日久必营阴亏损，津液耗伤，阴虚火旺，症见唇面枯焦，口干舌燥，手足心热，身热夜甚，失眠，舌红，苔少而干，脉弦数者，此时当益气养阴，防津脱之变，以天花粉、沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、五味子、山药等配伍行气药治之，则阴液可复，诸症可除。④补肾精：化学治疗药物剂量过大、次数过多者，损及肝肾，毒入骨髓，骨髓抑制较明显，常以黄芪、当归、丹参、鸡血藤、熟地黄、黄精、何首乌、女贞子、墨旱莲等补益肝肾，填精益髓，方能调和气血阴阳，使阴平阳秘。

3.2 祛邪法在晚期胃癌治疗中的应用 对于晚期胃癌初期患者体力状况较好，邪气尚浅，正气未伤，多属实证，以攻为主，扶正为辅，应侧重祛邪，即“祛邪所以扶正”。中药与化学治疗药物同时使用，效果最好。根据夏黎明临证用药特点，晚期胃癌祛邪法可分为化痰散结、破血逐瘀、清热解毒等。①化痰散结：晚期胃癌患者脾胃虚弱，运化失职，津液输布失常，停滞于内而为湿邪，聚而成痰，或因素体湿盛，又嗜食肥甘厚味，蕴湿生痰，或因忧思伤脾，脾伤则气结，气机阻滞，津液输布失调，聚而为痰。化痰以浙贝母、半夏、胆南星、陈皮、竹茹等为首选。②破血逐瘀：气滞日久则血瘀，瘀血内结，恶血不去，新血不生，痰瘀互结，仅化痰自难奏效，非用破血之品不能胜之。瘀滞较重者可用桃仁、红花、三棱、莪术、三七粉(冲)等。三七粉尚有止血而不留瘀、化瘀而不伤正的优点。三棱、莪术亦是破血逐瘀而不伤正气的佳品，可长期应用。③清热解毒：过食辛辣肥甘厚味，积热于胃，日久气机不畅而化热，胃中积热动扰胃气则反胃，热久伤阴，必使阴虚火旺，治以清热解毒之剂，热解邪去而正自安，清热祛邪的药物常选半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、山慈菇、山豆根、徐长卿等。现代药理学研究证明，以上几味药物均有明显的抗肿瘤作用，白花蛇舌草、蒲公英、徐长卿等还有激发机体免疫功能的作用[1-4]。夏黎明根据患者病情、分期以及体质情况，辨证论治，因人、因时、因地制宜，以达到增强疗效、减少不良反应的作用。清热解毒中药半枝莲与白花蛇舌草的抗癌效果较好，常相须为用且用量宜大，常用至30 g，配合有小毒的山慈菇、急性子等，有毒中药用量一般较小，常为6～10 g，以有效而不伤正气为宜。

3.3 扶正与祛邪并举法在晚期胃癌治疗中的应用 晚期胃癌患者多在胃气衰败与胃气未损之间，此期患者邪气渐深，正气耗损，属于虚实夹杂之证，正邪“势均力敌”，应攻补兼施并重。夏黎明认为，胃癌患者体内肿瘤细胞的发生根本病因在于“机体失衡”，在诊疗思路上，分别以扶正、祛邪、扶正与祛邪并举为主要思想，辨证论治，临证加减，使“失衡”转变为“平衡”，达到治疗效果。扶正是基础，祛邪包括胃癌的分期、恶性程度、患者的体质等，根据患者自身状态，选择祛邪方式及用药程度，维持机体自身平衡，使人与肿瘤和谐，达到“人瘤共存”。夏黎明强调，晚期胃癌患者若是整体阴阳平衡失调突出者，不从整体调治，只着眼于局部治疗，往往无效，应从整体调治入手，改善患者全身反应状态，从而对局部瘤体病变产生良好影响。以往是以肿瘤缩小作为疗效判定标准，而夏黎明则认为延长患者生存期，提高生活质量才是晚期胃癌治疗的根本目的，所以遣方用药中注重综合运用扶正、祛邪之法，并随症加减，调理阴阳，以达到治疗目的。

4 辨证用药思路

辨证用药思路主要从疏肝理气、化痰逐瘀、补益脾肾、养胃阴方面入手，并重视治疗胃癌的主要伴随症状。治疗晚期胃癌首重疏肝理气，常选用一些疏调气机之药，如枳壳、木香、佛手、川楝子、郁金、陈皮，理气药多为香燥之物，易伤胃阴，当与滋阴药同用。其次，化痰逐瘀并重，化痰以浙贝母、半夏、胆南星、陈皮、竹茹等，逐瘀以三棱、莪术、石见穿、乳香、没药等。再次，重视补益脾肾，补益脾胃常以异功散、六君子汤、参苓白术散加减应用为主，补肾当以六味地黄丸合二至丸加减为主。应重视养胃阴，养胃阴常用天花粉、麦冬、天冬、沙参、石斛、玉竹等，尤其是舌红有裂纹者，天花粉常用至30 g。应重视治疗胃癌并发症胃出血，癌瘤侵及血脉，脉络受损，血不循经，上行则呕血，下行则便血，一旦出血，病情危笃，急则治其标，当以止血为先，常用地榆炭、藕节炭、血余炭、侧柏炭、仙鹤草、白及等养阴止血；慢性出血合并贫血者，当标本兼治，常以黄芪、当归、阿胶、鸡血藤等大补气血，同时添加少许止血药，如仙鹤草配伍藕节炭收效较好。夏黎明认为，晚期胃癌慢性失血较多，用药应时刻不忘配伍少量止血药，做到未病先防。其用药尚重视根据癌症患者突出的伴随症状、体征施以相应加减。如恶心呕吐、嗳气者则加代赭石、旋覆花、姜半夏、生姜等；食欲减退者加焦山楂、神曲、鸡内金、砂仁、炒谷芽、炒麦芽等；泛酸甚者加乌贼骨、煅瓦楞子等；胃痛甚者加延胡索、姜黄、郁金、乳香、没药等；便秘者加火麻仁、柏子仁、郁李仁等；久泄久痢者加黄连、赤石脂等；夜眠欠佳者加龙骨、牡蛎、酸枣仁、远志、首乌藤、茯神等。

5 验案举隅

夏某，女，76岁，2015年8月出现胃脘部不适，无胃脘痛、明显反酸、恶心、呕吐，时有黑便，体质量下降不明显。就诊于某县医院，胃镜提示贲门胃体5.0 cm不规则溃疡，表面覆盖有厚黄苔及污秽物，溃疡向四周浸润，周围黏膜隆起增生，呈结节样改变。活组织病理检查提示(贲门)黏膜重度慢性浅表性炎症。2015年9月，因进食过快出现食后梗阻感及呕吐，转入安徽中医药大学第一附属医院，复查胃镜，病理检查提示(胃底)低分化腺癌。考虑到患者高龄，不宜行手术治疗。2015年12月25日始口服替吉奥，每次40 mg，每日2次，共21 d。2016年1月15日首次求诊于夏黎明，患者胃脘胀满、隐痛，纳差，嗳气，乏力，只能少量进食流质，形体消瘦，时有少量黑便，小便正常，舌淡，苔厚腻，脉沉滑。中医诊断为“胃积”，证属脾胃虚弱、痰气交阻。治以健脾和胃扶正为主，理气化痰祛邪为辅，予少量止血药对症治疗。拟方：半枝莲、急性子、徐长卿、黄芪、血余炭、小蓟各15 g，甘草12 g，太子参、鸡内金、侧柏炭、旋覆花、浙贝母、陈皮、佛手各10 g。14剂，水煎服。2016年1月30日二诊。诉无嗳气，食欲增加，梗阻感仍有，但疼痛减轻，体力增加，舌淡红，苔薄腻，脉沉。因患者久病，加之年高，肝肾不足，宜在健脾和胃基础上兼补肝肾，故调整处方：黄芪25 g，桑椹、合欢皮、半枝莲各15 g，甘草12 g，白豆蔻、熟地黄、生地黄、佛手、小蓟、白及、瓜蒌皮、侧柏炭各10 g。14剂，水煎服，每日1剂。2016年2月15日三诊。诸症减轻，守上方稍加减，继进30剂。2016年3月18日四诊。患者病情稳定，进食尚可，梗阻感明显减轻，舌淡红，苔薄白润，脉细。去生地黄、合欢皮、白豆蔻，加旋覆花、猪苓、茯苓、胆南星各10 g，煅牡蛎20 g；同时加服复方守宫散5 g，每日2次。此后，患者病情稳定，未再出现黑便，体力改善明显，生活完全自理。患者一直以本方为主，随症加减，按医嘱定期复诊，状况良好。

按 该例患者为高龄晚期肿瘤，一度误诊，西医认为不宜手术，全身标准剂量化学治疗药物亦不能耐受。夏黎明着眼于其脾胃虚弱及痰气交阻，痰为病之本，本虚标实，以扶正健脾助运，理气化痰，佐以抗肿瘤，整个治疗过程攻补兼施并重，达到延长生存期、提高生存质量、带瘤生存的良好效果。

6 总结

夏黎明治疗晚期胃癌的思路基本从3个方面着手，即扶正为基础，祛邪为辅助，随症加减。健脾和胃益气是根本大法，用药略有不同但异曲同工；祛邪从痰、瘀、毒3个方面审证求因，祛邪亦是扶正。根据患者的突出症状施以相应的治疗，本着“急则治其标”的原则，减轻疾病对患者的负面影响，增强患者战胜疾病的信心和对医生的信赖。夏黎明用中药治疗晚期胃癌从整体观念出发，三因制宜，既调脏腑经络，又调气血阴阳，扶正、抗肿瘤兼施，临床疗效显著，达到晚期胃癌患者治疗的最终目标，即延长患者生存期，提高生活质量。

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