乙状结肠造口坏死原因分析及防治策略

周 东，李恒平，黄卫东，丁正华（湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院，湖北襄阳 441000）

Miles手术需要永久性乙状结肠造口，造口成功与否直接关系到疗效和患者生活质量[1]。乙状结肠造口坏死较罕见，如不及时处理，可因腹膜、腹腔感染而需再次手术，给患者造成极大的痛苦。2003年11月至2016年1月，本院共发生乙状结肠造口缺血性坏死12例，现作回顾性分析，探讨其原因及防治要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者中，男9例、女3例，年龄45～82岁，中位年龄66.5岁；腹腔镜手术7例，开腹手术5例；直肠下段癌10例，肛管癌2例，均经术后病理学检查证实；腹腔造口术5例，Goligher腹膜外造口术7例。乙状结肠造口缺血性坏死发生于术后24～72 h，中位时间61.3 h。

1.2 方法

1.2.1 腹腔造口术 于左髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处上方2 cm处，作直径2～3 cm皮肤圆形切口，切除皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，剪开腹膜；将乙状结肠近端自隧道内拖至腹壁外4 cm左右，乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合5～6针，造口肠壁边缘全层和圆形切口真皮层间断缝合8针，肠造口乳头高出皮肤1.5～2.0 cm；术毕即放置粘贴式造口袋，造瘘口高出皮肤2 cm，以油纱布覆盖，次日开放；术后7～10 d拆线。

1.2.2 Goligher腹膜外造口术 于左髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处上方2 cm处，作直径2～3 cm皮肤圆形切口，切除皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜（严格避免破损腹膜）；自腹横肌和腹膜之间以大弯血管钳或手指在腹横肌与腹膜之间小心向左下侧继而向左上方钝性分离，直至乙状结肠系膜根部左侧，剪开此处与腹腔相通；腹膜外隧道2～3横指宽，将乙状结肠近端自隧道内拖至腹壁外4 cm左右；余同腹腔造口术。

2 结 果

12例造口坏死患者中，腹腔造口术5例，Goligher腹膜外造口术7例，因例数较少，未做统计学分析。12例患者乙状结肠造口坏死相关因素包括：造口肠管血栓形成，左半结肠游离肠管张力、造口底盘大小、肠系膜下动脉处理防范和其他等因素，见表1。在12例患者中，3例术后造口黏膜呈暗红色或微呈黑色，范围未超过造口黏膜外1/3，给予局部热敷，生物频谱仪局部照射（每天2次，每次30 min），照射后予以呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷，抗感染，营养支持等保守治疗，3～4 d后造口处肠黏膜血运好转而愈合。9例患者造口黏膜呈深黑色，有异常臭味的分泌物，透明试管探入发现肠管发黑并已累及腹腔内肠段，急诊手术切除坏死肠段、腹腔冲洗引流、重新造口而痊愈。

表1 不同造口方法术后造口坏死原因分布（n）

3 讨 论

1908年，Miles首创腹会阴联合直肠癌切除术，此术式要求永久性乙状结肠造口[2]。目前，腹腔镜直肠癌根治术因创伤小、恢复快、并发症低等优点，已得到广泛的应用。无论腹腔镜或开放Miles手术，乙状结肠造口均是重要组成部分，造口效果直接关系到患者术后生活质量。SHELLITO[3]报道乙状结肠造口血运障碍发生率为 1%～10%，常发生于术后 24～48 h[4-5]。传统造口方法存在造口回缩、脱垂、坏死、旁疝及内疝等并发症。Goligher腹膜外造口术因乙状结肠造口坏死发生率较低及疗效可靠，逐渐应用于临床[6-7]。

乙状结肠造口多为高龄患者[8]，而直肠癌合并肠梗阻老年患者多罹患复杂的慢性基础性疾病[9]。本组患者中位年龄66.5岁，多有糖尿病、动脉粥样硬化等基础性病，动脉管腔狭窄、血流缓慢，血液黏稠度高，结肠造口终末支血管比较容易形成血栓或发生栓塞，从而导致造口水肿、缺血坏死[10]。因此，对于高龄患者，应避免使用止血剂，术后第2天即开始使用改善微循环药物，降低造口缺血发生率。

Miles手术中，左半结肠游离长度至关重要，拉出腹壁外的结肠及其系膜过短、张力过高、扭转压迫肠系膜血管可引起血供不足。本组12例患者中，2例术中左半结肠游离长度不够，张力过高。因此，无论是腹腔造口术或Goligher腹膜外造口术，通过游离结肠脾曲，甚至胃结肠韧带，使左半结肠全程处于“松弛”无张力状态，所属肠系膜血管无卡压征象。造口腹壁开口太小或缝合过紧，是后期造口坏死的主要原因；造口底版裁剪过小或质地坚硬及造口肠管脱垂经常受到摩擦，易出现肠管卡压症状，此时坏死的肠管多以拖出腹壁外的肠管为主。为避免造口肠管缺血坏死，造口以作直径2～3 cm皮肤圆形切口为宜。值得注意的是，有研究已证实：术中直接使用管状吻合器行结肠造口，较手工缝线可缩减手术时间，且管状吻合器与手工缝线造口并发症发生率比较差异并无统计学意义[11]。因此，应避免过分修剪拖出肠管肠脂垂，固定时缝合过密或缝扎系膜血管导致造口血运障碍，缝合关闭各层腱膜组织时，以保留一小指指尖空隙为宜；缝合固定造口肠管时，勿误扎系膜血管。Miles手术传统观点强调在肠系膜下动脉根部结扎对癌肿根治的重要性，术中遵循TME原则的同时，离断肠管、裁剪系膜过程中应特别留意对肠管血供的保留，以防止造口缺血、坏死[12]。但因为肠系膜下血管根部结扎后，乙状结肠的血供仅来源于结肠中动脉左支血管弓，破坏了肠壁的网状血管弓，意味着肠系膜下血管根部结扎，虽不致乙状结肠缺血，但丰富的血管网已破坏。近年来发现，在该处结扎血管并不能提高肿瘤细胞清除效果，且如果未注意造口处肠管是否有足够的血液供应，存在左结肠血供不足的潜在危险，因此在肠系膜下动脉分支起始处结扎直肠上动脉较为恰当[13]。本组病例中，58.3%（7/12）作肠系膜下动脉分支起始部结扎，术中未出现乙状结肠缺血病例。

乙状结肠造口时，造口隧道处理效果至关重要。目前，通常采用腔镜游离部分侧腹壁将乙状结肠残端埋于腹膜下，腹壁外建立隧道与腹腔镜下建立的隧道汇合，拖出乙状结肠造口，但此改进仍不能顺利完成隧道的建立及肠管的拖出[7]。笔者在临床应用中发现，腹腔镜下可视化快速腹膜外结肠造口技术可很好解决上述问题。该技术的关键是在腹腔镜可视下把预造口处穿刺鞘退入腹腔前间隙。在腹腔镜监视下用钝性腹腔镜器械快速在腹膜前建立隧道，操作简单，且在腹腔镜监视下便于质量控制。隧道间隙呈U型（约60°，圆滑夹角），降结肠与隧道内乙状结肠放置应呈钝角，腹膜外隧道的内口与降结肠近侧游离的终止点相对应，乙状结肠应沿着腹壁行弧形拖出，使其处于自然状态，防止肠管缺血及影响肠内容物的通过。在腹腔镜直视下，可及时发现并处理引起造口坏死的隐患，如肠管张力、扭转、系膜受压等。

乙状结肠造口缺血性坏死与造口方式、左半结肠动脉弓的处理、结肠及其系膜过短或张力过高等因素有关；腹腔镜直视下，可及时发现并处理引起造口坏死的隐患；重度造口坏死需手术切除坏死肠段，重新造口。