神经导航辅助软通道穿刺技术在丘脑出血患者中的临床应用

黄乾亮，李 卫，张震宇，叶新运，胡 坤，张珍华，张金石

(赣州市人民医院神经外科，江西赣州 341000)

丘脑出血会破入脑室，引发梗阻性脑积水，导致脑脊液循环通路堵塞，病情急重，导致患者致残致死风险较高。目前临床上多采用开颅手术或显微手术治疗，虽可清除血肿，减轻颅内压力，改善丘脑出血破入脑室，但疗效不理想。颅内穿刺引流术因其微创、便捷性得到应用，可有效解除血肿占位，减轻颅内压力，但此法需术前精准定位为重要前提和基础[1-2]。神经导航具有高精度定位作用，可最优化手术入路，设计最佳的切口到病变入路，精确定位丘脑出血病灶，手术创伤小，达到微创的效果并减少并发症发生率[3]。本研究旨在探究丘脑出血患者应用神经导航辅助颅内软通道穿刺引流术的临床效果，相关指标的变化及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2017年11月在本院诊治的神经导航辅助颅内软通道穿刺引流术治疗34例丘脑出血患者为观察组，选择2015年2月至2016年2月在本院采取常规开颅手术治疗34例丘脑出血患者为对照组，入选患者均符合高血压脑出血的相关诊断标准[4]。纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)出血量约10 mL左右；(3)没有枕骨大空疝；(4)格拉斯哥昏迷评分法(GCS)[5]大于5分者；(5)所有患者对本次试验均签署知情同意书。排除标准：(1)脑疝晚期者；(2)双侧瞳孔散大者；(3)严重器官功障碍或凝血障碍；(4)计算机断层扫描(CT)扫描结果显示丘脑出血者；(5)合并其他类型脑出血患者；(6)严重的有意识障碍或脑疝者。观察组男18例，女16例；平均年龄(62.58±6.27)岁，平均GCS评分(6.54±2.22)分；平均出血量(17.12±4.21) mL；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评分(18.73±4.37)分；平均Barthel指数(ADL)[7]评分(21.74±3.41)分。对照组男17例，女17例；平均年龄(61.78±6.21)岁，平均GCS评分(6.23±2.32)分；平均出血量(17.16±4.34) mL；NIHSS评分(18.24±4.21)分；平均Barthel指数(21.47±3.36)分。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者均在术前给予止血、脱水、稳压、降低颅压、营养神经及抗感染等常规治疗。

观察组患者接受神经导航辅助颅内软通道穿刺引流术：先采用通用电气公司GE Lightspeed VCT 64排CT检查后传输CT数据到德国BRAINILAB神经导航仪，定位出血血肿大小、位置，设血肿中心为靶点与穿刺靶点。全麻后，固定患者头部，常规消毒铺巾，颞中回避开侧裂区大血管区并标记头皮切口3～4 cm，导航注册脑针，确认钻孔点并钻开单一骨孔，切开硬脑膜，在导航系统引导下借助穿刺专用导航笔携带12F或14F硅胶引流管缓慢刺入血肿腔中心，去除管芯，吸出30%～40%的血肿总量，缓慢持续用少量生理盐水冲洗，并吸出。待无出血后，缝合头皮且保留引流管并固定，使用三通管、外引流器引流，术后CT复查头颅，根据患者残留血肿量，使用(3～5)万U尿激酶(哈尔滨圣吉药业股份有限公司，国药准字H23021105)溶解血肿并引流，血肿引流满意方可移除引流管。

对照组采用骨瓣开颅血肿清除手术：根据患者血肿范围内，在额颞区切口一个马蹄形，骨窗大小约6.0 cm×8.0 cm。血肿表面的皮层切口为2～3 cm。血肿清除术后，硬膜减张缝合。根据患者脑肿胀的情况合理辅助还纳骨瓣。

1.3 评定指标

观察患者术后的临床手术效果(麻醉时间、脑室通畅时间、拔管时间、失血量、血肿清除率)，其中血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100 %；评估患者在术前、术后15、30、90 d时GCS评分、Barthel指数、NIHSS评分及术后并发症与死亡率情况。

GCS评分标准[5]：睁眼反应(1～4 分)、语言反应(1～5 分)和肢体运动(1～6 分)3个方面分数和为昏迷指数。其中轻度：13～15分，中度：9～12分，重度：3～8分，脑死亡或预后极差：<3分。其中得分值越高表示意识状态越好。

采用NIHSS评分法评估神经功能缺损情况[6]，包括意识(意识水平、意识水平提问及指令)、最佳凝视、视野、面瘫、上肢(左右肢)运动、下肢(左右肢)运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症11条15个项目计0～42分，正常者：0～1分；轻微者：1～4分；中度者：5～15分；中重度者：15～20分；重度者：21～42分。

Barthel指数[7]总分100分。100分表示患者基本的ADL良好，均可自理。0分表示功能差，ADL皆需帮助。根据Barthel指数按照ADL功能情况分为完全自理(95～100分)、轻度(75～94分)、中度(50～74分)、严重(20～49分)与极严重(0～19分)5级。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床手术效果比较

观察组患者麻醉时间、脑室通畅时间及拔管时间均短于对照组，失血量少于对照组的，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组患者的血肿清除率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者的NIHSS评分比较

与术前比较，每组患者在术后15、30、90 d的NIHSS评分组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在术后15、30、90 d的NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者Barthel评分比较

与术前比较，每组患者在术后15、30、90 d的Barthel评分组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在术后15、30、90 d的Barthel评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者临床手术效果比较

表2 两组患者的NIHSS评分比较分)

a：P<0.05，与本组治疗前比较

表3 两组患者Barthel指数评分对比分)

a：P<0.05，与本组治疗前比较

2.4 两组患者GCS评分比较

与术前比较，每组患者在术后15、30、90 d的GCS评分组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在术后15、30、90 d的GCS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者GCS评分比较分)

a：P<0.05，与本组治疗前比较

2.5 两组患者术后并发症与病死率情况比较

观察组患者的并发症发生率32.35%低于对照组的64.70，差异有统计学意义(χ2=7.019，P=0.008)；而两组死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000),见表5。

表5 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

丘脑出血因其功能复杂，周边重要结构多，易导致丘脑出血侵袭脑室而发生继发性脑积水，同时老年患者还多合并糖尿病、心肺功能下降等其他系统疾病，进一步增加治疗难度[2,8]。丘脑出血血肿吸收时间长，长期压迫会继发性脑损伤，同时丘脑血肿和血性脑脊液会释放大量的神经毒性物质，进一步加重脑缺血、脑坏死等脑损害。传统开颅手术虽可直视下清除血肿，快速止血，但手术创伤大，手术路径长，脑组织牵拉损伤重，手术出血多，并发症多，预后不理想[9]。

近年来，随着微创软通道穿刺技术的发展，其可发挥微创、操作方便等优点，但不能精准定位与避开血管区，导致穿刺部位差，穿刺血肿中心区与手术疗效不理想，限制了其应用。而神经导航系统可精准定位，有效避开大血管区，辅助微创软通道穿刺技术可减轻手术对脑组织创伤，快速清除血肿，降低颅内压，降低并发症发生率[10]。YE等[11]认为，与开颅手术相比，微创软通道穿刺技术治疗丘脑出血破入脑室手术时间短，并发症少，预后良好，脑功能恢复效果好。郭强等[12]认为，神经内镜微创手术能够最优化设计手术入路方式，准确定位出血灶，对周围脑组织侵袭小，故减少损伤脑组织的重要结构，减少手术并发症的发生率。本研究采用神经导航辅助微创软通道穿刺治疗患者的麻醉时间、脑室通畅时间及拔管时间较短于开颅血肿清除术患者，且失血量少，并发症发生率低。

丘脑出血部位局限于丘脑时，当损伤丘脑下部时会表现为显著的意识障碍，以及神经源性肺水肿、中枢性高热等；当损伤内囊时会表现为显著的瘫痪，若损伤大脑半球可出现丘脑性失语；当出血破入脑室并梗阻性脑积水，加重病情，可导致患者死亡[13-14]。本研究发现神经导航辅助微创软通道穿刺引流术患者术后的NIHSS评分更低，脑神经功能恢复较快。另外Barthel指数可客观有效地评估患者术后日常生活能力的恢复状态[7]。本研究显示采用神经导航辅助微创软通道穿刺治疗患者术后的Barthel指数明显更高。说明其有效地提高患者日常生活及运动能力，这是由于其可准确定位出血灶，与皮质接触小，对周围脑组织侵袭小，故减少损伤脑组织的重要结构。同时通过引流管注入尿激酶快速溶解血凝块，缩短出血血肿压迫时间，减轻神经毒性物质的毒副作用，故脑组织损伤较小，脑神经功能恢复较快[15-16]。

综上所述，神经导航辅助软通道穿刺丘脑出血并通过引流管注入尿激酶，不仅定位准确，快速清除血肿，减轻脑积水与血肿腔压力，有效通畅脑室，改善丘脑功能，降低并发症发生率，改善预后。本研究仅研究了短期临床效果，研究对象较少，有待于后期扩大样本及进行远期效果的研究。