椎体压缩骨折行椎体强化术后中期止痛效果不佳的原因分析

黄天霁,张施洋,鲁 超

(重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年患者中常见的骨折类型。保守治疗包括服用止痛药物，卧床休息，腰围支具固定和康复锻炼等。随着微创脊柱外科技术的发展，椎体强化术[包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)]在治疗此类骨折中取得了良好的疗效。然而，也有椎体强化术后止痛效果不佳的报道[1]。本文通过回顾性分析，希望找出椎体压缩骨折行椎体强化术后止痛效果不佳的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院从2008年3月至2017年1月因诊断骨质疏松性椎体压缩骨折行PVP或PKP治疗的患者共411例。将患者分为止痛效果佳和止痛效果不佳两组，术后中期止痛效果不佳者43例，占10.5%(43/411)，其中男9例，女34例。年龄61～88岁，平均年龄71.9岁。分布为T92例、T104例、T116例、T1211例、L112例、L24例、L33例、L41例。止痛效果佳者368例，占89.5%(368/411)，其中男72例，女296例。年龄61～88岁，平均年龄71.8岁。分布为T84例、T925例、T1042例、T1149例、T1294例、L188例、L235例、L326例、L45例。所有患者常规行脊柱正侧位X线片及核磁共振检查，对于X线片检查可疑椎体后缘皮质或上下终板破裂者行脊柱CT检查。

1.2 方法

所有患者于局麻下行PVP术或PKP术。对所有患者分别在术前1 d与术后3个月进行视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)。即将疼痛程度分为0～10分，0分为无痛，依次递增，10分为疼痛程度最高。术前1 d与术后3个月两者之差小于或等于2分者认为椎体强化术后止痛效果不佳。通过查阅病历资料和随访，记录患者的年龄、性别、骨髓水肿的程度、有无脊柱后柱损伤、有无肋间神经痛、术式为PVP还是PKP、骨水泥有无渗漏、骨水泥注入量和术后局部后凸角的改变。在脊柱矢状位核磁T2抑脂像上观察，骨髓水肿程度小于50%者定义为骨髓水肿程度较轻，大于50%者定义为骨髓水肿程度较重。通过患者的脊柱X线片、CT和核磁的阅片，判断有无脊柱后柱的损伤。在术后1 d的X线片上，判定有无骨水泥的渗漏和测量术后局部后凸角的改变。

1.3 统计学处理

2 结 果

单因素分析，数值变量(年龄、骨水泥量、术后局部后凸角的改变)的P值均大于0.1，分类变量分析结果见表1。将骨髓水肿程度、有无后柱损伤、有无肋间神经痛(P<0.1)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示骨髓水肿程度较轻者(典型病例1见图1，82岁，女，L3椎体压缩骨折，核磁T2抑脂像可见椎体内水肿信号小于50%)、伴有脊柱后柱损伤者(典型病例2见图2，70岁，男，L3椎体压缩骨折，核磁T2抑脂像可见后方棘间韧带水肿)和伴有肋间神经痛者是椎体强化术后中期止痛效果不佳的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

项目止痛效果佳组止痛效果不佳组χ2P性别 男7290.0450.831 女29634骨髓水肿的程度 重3212045.170<0.01 轻4723有无后柱损伤 有1387.2730.007 无35535有无肋间神经痛 有 241014.208<0.01 无34433术式 PVP193220.0250.873 PKP17521骨水泥有无渗漏 有3372.3430.126 无33536

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

许多作者认为椎体强化术相对于开放手术创伤小，恢复快，止痛效果确切，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的较好方法[2]。但是，也有很多文献报道椎体强化术后止痛效果并未优于安慰剂[3-4]。

VOOMOLEN等[5]研究发现核磁上椎体内骨髓水肿信号是椎体成形术后止痛效果的唯一预测因素。TANIGAWA等[6]通过比较术前核磁椎体内骨髓水肿的程度与术后止痛效果，认为骨髓水肿范围越大，术后止痛效果越好。PIAZZOLLA等[7]通过分析保守治疗患者骨折即刻与骨折后1、2、3个月时的骨髓水肿范围和VAS，发现骨髓水肿随着时间推移减少，且骨髓水肿的范围的减少与VAS的改善有显著相关性。根据病史，压痛点与X线片对比，可以大致定位导致疼痛的责任椎体，然而有作者发现仅仅根据X线片定位准确率很低[8]。脊柱核磁可以通过观察椎体内水肿信号，从而准确定位责任椎体。从骨折的发生至骨折愈合，骨髓水肿范围是逐渐减少的，这反映了压缩骨折从急性期到亚急性期的过程，当骨髓水肿完全消失，压缩骨折变为陈旧性时，手术止痛效果往往不理想。如果核磁显示水肿范围小于25%，可能是由于压缩骨折时间较长，此时患者疼痛程度往往较受伤时轻，可根据患者责任节段压痛程度及患者意愿，选择手术或保守治疗，并交代术后疼痛可能并不会很好地缓解。

刘少军等[9]通过比较A型与B型(AO分型)椎体压缩骨折行PKP患者的疗效发现，B型压缩骨折疼痛缓解率较A型稍低，但无明显差异，术后3个月患者ODI评分甚至优于A型骨折患者。对有后方韧带或骨性结构损伤者，椎体强化术只对压缩的椎体起到了稳定作用，并未治疗后方结构的损伤，故此类患者术后疼痛原因更多归结于后方结构的损伤。本研究认为此类患者需根据后方结构损伤程度，术后需要延长卧床时间后佩戴硬质支具适度下地活动。

压缩骨折导致肋间神经痛的原因可能是由于椎体高度丢失，椎间孔变小，椎间隙变窄，椎旁神经纤维受到压迫，骨折造成的微动刺激肋间神经，引起胁肋部的肋间神经痛症状。注入的骨水泥对骨小梁起到稳定的作用，同时在恢复椎体高度的同时缓解了椎间孔和椎间隙狭窄，减少了对神经的压迫与刺激，起到缓解疼痛的目的[10]。有研究分析比较中轴性疼痛和合并其他部位疼痛的压缩骨折患者行椎体成形术后的止痛效果后发现前者止痛效果优于后者，原因可能为术后对椎体高度、椎间孔和椎间隙的恢复不够，对椎旁神经和肋间神经的压迫和刺激未完全解除，导致其他部位疼痛缓解相对不理想[11]。

FENG等[12]研究发现PKP术后4周内的短期随访显示单侧穿刺者较双侧穿刺者止痛效果更好。KAUFMANN等[13]研究认为骨水泥用量和术后止痛效果无关。RLDER等[14]发现PKP术后骨水泥用量大于4.5 mL者比小于4.5 mL者止痛效果更好。李楠等[15]认为PVP注入骨水泥的分布更加对称者术后止痛效果更好。有研究将PVP术中骨水泥分布分为未接触终板、骨水泥扩散与终板接触和骨水泥扩散并经终板渗漏至椎间隙3组，发现3组患者术后疼痛缓解程度无差异[16]。上述文献研究差异较大的原因可能为各研究对止痛效果好坏采取的标准不一，随访时间长短不同所致。

本研究结果显示，骨髓水肿程度较轻者、伴有脊柱后柱损伤者和伴有肋间神经痛者行椎体强化术后中期止痛效果不佳。