股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症的原因探讨

吴启超，许崧杰，袁鑫，刘亚东，张衍军，崔利宾，陈学明

(首都医科大学附属北京潞河医院骨科，北京 101100)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)与股骨头坏死(femoral head necrosis，FHN)均为骨科临床常见性疾病，由于多种原因干扰，股骨头坏死可被误诊为腰椎间盘突出症，导致误诊误治的病例并不罕见[1-3]。避免或及时纠正误诊，对提高临床诊治水平及减少医疗纠纷有重要意义。本文对2012年1月至2017年6月期间我科15例FHN患者误诊为LDH的临床资料进行回顾性分析，对造成误诊的原因进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2017年6月我科门诊以LDH首诊患者1267例，其中以LDH诊断的住院患者391例。门诊患者均行保守治疗。其中11例门诊患者因3个月以上保守治疗效果不佳，经专家门诊检查确诊存在FHN，4例患者住院检查中确诊存在FHN。15例患者中男性9例，女性6例；年龄41～65岁，平均年龄54岁。平均误漏诊时间为3个月～5年，平均1年8个月。

1.2 确诊前记录的症状与体征 单侧下肢疼痛13例，双侧下肢疼痛2例，跛行10例，腰痛10例；直腿抬高试验阳性8例，患侧下肢关键肌肌力减退至Ⅳ级的4例，下肢感觉均正常，病理征均阴性，足背动脉搏动正常，所有患者首诊时未针对髋关节详细询问病史及体格检查。

1.3 确诊前的影像学资料 首诊时全部患者均已行腰椎X线检查，均存在不同程度退行性改变；5例CT检查，13例MRI检查(3例同时CT和MRI检查)，结果显示：腰椎间盘膨出13例，2例仅腰椎间盘退变，无椎间盘膨出及突出。所有患者首诊时未行髋关节辅助检查。

2 结 果

全部患者疼痛侧髋关节活动受限，其中内旋受限者15例，外旋受限者10例；内收受限5例，外展受限8例；屈伸受限5例。复诊时，15例患者经双髋X线、MRI或/和CT检查，诊断为股骨头坏死，按国际骨循环研究会(the assciation research circulation osseuse，ARCO)分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。

典型病例一为42岁女性患者，2014年5月14日因“腰疼伴右臀部、大腿疼痛3个月”于我院就诊，门诊初步诊断为“LDH”，予保守治疗2个月，效果欠佳。2个月后经专家门诊复查，确诊为FHN(见图1～2)。典型病例二为37岁男性患者，2015年7月22日因“腰疼伴双臀，大腿、膝部疼痛5个月”于我院就诊，门诊初步诊断为“LDH”(见图3)，予保守治疗3个月，效果欠佳。3个月后经专家门诊复查，确诊为FHN(见图4～6)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症与股骨头坏死均为骨科临床常见性疾病，典型病例的临床特征差异显著，不易误诊。但由于多种原因干扰，股骨头坏死可被误诊为腰椎间盘突出症，本组患者被误诊可能存在以下原因。

3.1 忽视仔细询问病史 临床医生的诊断应以临床检查为主要依据，而全面客观的体格检查是最基本的临床检查手段，不能单纯依靠先进的影像学检查结果，否则就可能导致误、漏诊。如体格检查腰椎活动度基本正常，双下肢运动、感觉、腱反射正常，即使腰椎影像学检查有间盘改变，也难以诊断为腰椎间盘突出症即影像学诊断腰椎间盘突出存在假阳性。LDH与FHN均可表现下肢疼痛或/和腰痛症状，但病理基础有本质区别，前者由神经根受物理或化学性刺激及神经根缺血等因素引起，临床主要表现神经根性症状，髋关节被动活动无受限；后者主要系股骨头缺血坏死、髋关节滑膜无菌性炎症引起髋关节周围疼痛、活动受限及髋关节周围炎症刺激闭孔神经引起膝关节疼痛。本组患者在确诊前均未重视询问髋关节病史，而按腰椎疾患先入为主的思路只进行腰椎检查及治疗，易造成误诊。仔细询问病史，对发病的诱因、疼痛的部位、性质及伴随症状、体征等进行详细检查，对疑似腰椎间盘突出症患者，增加髋关节检查有助避免误诊。重度FHN患者均存在明显的髋关节活动受限，髋关节物理检查比较容易发现异常，通过X线检查即可鉴别；轻度FHN患者髋关节活动受限不明显，多次检查、双侧对比尤其是髋关节内旋活动的对比检查，可发现髋关节活动范围的细微差别，此时X线难以发现异常，MRI是鉴别的最有效手段[4]。本组Ⅰ期、Ⅱ期FHN患者均通过MRI确诊。

图1 初诊腰椎MRI矢状位示L4～5椎间盘膨出 图2 复查轴位及冠状位髋部MRI示右侧股骨头局部高信号

图3 初诊MRI矢状位示L4～5、L5S1椎间盘膨出 图4 正位X线片示左侧股骨头关节面塌陷，右侧可见斑片状硬化区 图5 CT示左侧髋关节间隙变窄，右侧囊状密度增高 图6 MRI示左侧髋关节软骨断裂，右侧高、等、低多种信号影

3.2 忽视髋关节检查 腰椎间盘突出包括腰椎间盘膨出、突出及脱出，MRI可明确提供影像学诊断依据。但根据腰椎间盘突出症诊断标准，应同时具有相应的临床症状[5]。本组病例无根性受累的症状和体征，FHN可引起下肢运动痛，而非放射痛。长期严重的FHN可导致患侧下肢肌肉无力，甚至肌肉萎缩，但FHN不会导致根性运动功能障碍[6]。

3.3 对直腿抬高试验的片面认识 直腿抬高试验是诊断LDH的重要体征，对LDH患者具有重要的诊断意义。由于这种原因使不少医生将该体征错认为是诊断LDH的可靠依据而误诊。FHN患者由于股骨头缺血、坏死、滑膜及周围软组织反应性炎症水肿，髋关节活动受限，直腿抬高时也可诱发患肢疼痛加重，易造成假象误认为是LDH。本组患者中直腿抬高试验阳性8例，占53.3%，但FHN患者直腿抬高试验时的表现不同于LDH患者，前者疼痛加重局限于髋关节及膝部，多数伴有骨盆异常活动，不伴有小腿以下疼痛及麻木，本组8例患者是因为做直腿抬高试验时发现骨盆异常活动而进一步检查发现FHN。因此，实施直腿抬高试验时，观察骨盆有无异常活动具有重要鉴别意义[7]。

3.4 临床知识及临床思维局限化和片面化 目前临床医生培养及分工过细，使其临床知识及临床思维局限化和片面化，是造成临床误诊、漏诊的重要因素。临床医师从医学生到专科硕士生、专业博士生直接进入骨科某一专业，不仅缺乏内外科的基础知识与技能，甚至对骨科其他专业也不熟悉。脊柱外科医师缺少创伤骨科、关节外科相关基础，而骨科门诊患者不一定都是脊柱疾病患者。临床医师做诊断时不能先入为主，只想自己专业的疾病，在做体检时要有鉴别诊断的概念和意识。脊柱外科医师应该掌握骨科及神经内科的相关知识和技能。

总之，详细询问病史、仔细体格检查、正确的影像学检查是预防股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症的有效方法。