桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复手腕部创面的研究

王润龙

手及腕部由大量骨骼、关节、肌腱、韧带构成，任何一个部分的损伤都会对患者腕部功能造成影响。手腕损伤是较为常见的损伤类型，目前使用的治疗方式都存在不足。如游离皮瓣修复术技术门槛高、风险大，无法在基层医院推广使用[1]。“穿支皮瓣”这一概念出现在上世纪八十年代，经过几十年的发展完善，在临床显微外科和手外科中被逐渐得到广泛应用[2]。为探讨手腕部创面安全有效的修复方案，我院对收治的部分手腕部创面患者采取前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复术，成效明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2015年8月—2017年2月收治的105例手腕部创面患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组（50例）和观察组（55例）。对照组男27例，女23例，年龄21～57岁，平均（38.6±1.2）岁，病程3～21 d，平均（11.5±1.6）d，创伤原因：12例交通事故，13例外伤，9例重物压伤，7例机械绞榨伤和9例其他。观察组男29例，女26例，年龄21～56岁，平均（38.2±1.4）岁，病程3～23 d，平均（11.6±1.8）d，创伤原因：13例交通事故，14例外伤，10例重物压伤，8例机械绞榨伤和10例其他。本次研究经医学伦理委员会批准，入组患自愿参与。比较两组性别、年龄、病程、创伤原因等资料，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

对照组采取胸腹部带蒂皮瓣修复术，给予观察组前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复术，具体手术步骤为：

1.2.1 皮瓣设计 给予入组患者同侧桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣。所用仪器为彩色多普勒超声血液探测仪，在桡骨茎突5～7 cm处探测并标记桡动脉腕上穿支血管点，同时将此点作为蒂部旋转点，轴线为桡动脉体表投影。皮瓣最远不可超出肘部横纹所在之处，分别于轴线两侧进行皮瓣的设计，皮瓣面积应比创面面积大10%～20%。

1.2.2 切取并修复皮瓣 阻滞麻醉臂丛神经，指导患者取平卧体位，于上肢绑止血带，彻底清洗外伤患者创面，对肌腱损伤者实施Kesslder法进行修复，肿瘤疾病患者需切除肿块。经穿支点侧逐层打开表层皮肤、皮下组织和筋膜、掀至桡侧后进行穿支血管的探查，明确穿支口径和走行与皮瓣设计到位的符合程度，再次确定穿支血管翻转角度；将皮瓣周缘以皮瓣设计情况为根据切开，同时把皮瓣在肌膜与筋膜间隙处分离，但需注意不能损伤腱膜和肌膜，保留头静脉及其属支于筋膜蒂。皮瓣蒂部携带宽皮条和宽软组织筋膜蒂；无需充分暴露皮瓣蒂部旋转点的穿支血管待皮瓣血运行良好，将创面边缘与皮瓣切开后连线皮肤，旋转皮瓣后进行创面的修复，皮下放置引流条。

1.2.3 术后处理 给予患者抗痉挛、抗凝、抗感染治疗措施，两周后拆线，1周后根据患者恢复情况进行腕关节、肘关节功能锻炼；骨折患者需等骨折线模糊后才能进行关节功能训练。

1.3 观察指标

观察两组治疗效果、手术时间、术中出血量、切口愈合时间和住院时间和并发症发生率。参照Wolf评定量表[3]测定患者上肢功能，量表分为分离运动和综合性运动两部分，前者满分为35分，后者为40分，得分越高。表明患者上肢功能越好。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 19.0统计处理文中数据，不良反应发生率用（%）表示，采用χ2检验，治疗效果和临床指标用（x-±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

对照组上肢功能得分为（48.0±1.5）分，观察组上肢功能得分为（62.0±1.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

2.2 两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间和住院时间比较结果

观察组手术时间、术中出血量、切口愈合时间和住院时间优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。

2.3 两组不良反应发生率比较结果

对照组不良反应发生率为24.0%，高于观察组的7.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），如表3所示。

3 讨论

手腕部由大量骨骼、韧带、肌腱、关节构成，其中任何一个部分受到损伤便可能导致腕部功能产生异常，腕部创伤是临床比较常见的疾病类型，不但带给患者强烈的疼痛感，也影响患者正常生活[4]。为此必须结合患者创伤情况采取相应的治疗措施。

现阶段，临床多使用前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复治疗手腕部创面，与常规治疗方式相比，其优势体现在：（1）皮瓣颜色、质地与受区大致接近；（2）进行皮瓣切取时，可同时携带前臂外侧皮神经便于感觉皮瓣的制备；（3）该方案属于穿支皮瓣，不损伤手部血供也不影响桡动脉，符合“微创”原则；（4）皮瓣血管固定，便于切取，无需借助显微镜，治疗效果好；（5）由于横向和纵向吻合网存在于桡动脉穿支，因此皮瓣形状可以创面形状为依据进行设计；（6）桡动脉吻合网、远端穿刺被破坏后，所制皮瓣可继续使用。不足之处在于皮瓣蒂部较短，使得切取范围受限，不利于远端创面修复；以前臂桡外侧为供应区，损伤前臂外观[5-7]。对手腕部创伤患者实施该修复方式，不但能够缩短治疗时间，同时还利于患者迅速康复，改善肢体功能。

皮瓣修复适用于旋转点处和皮瓣供区无挫伤者，但皮瓣切取长、创面大、创面较远者不宜使用皮瓣修复；除此之外，高龄患者、长期吸烟史者需慎重使用此方案[8-9]。

应用前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复术应注意以下几点：（1）借助彩色多普勒超声血流探测仪观察并标记穿支点；（2）切取皮瓣前需先行止血，确保术野直观清晰，防止对穿支血管造成损伤；（3）切取的皮瓣解剖平面在深筋膜下时不会损伤深筋膜上血管网，确保远端皮瓣成活；除此之外，皮瓣内包含前臂外侧皮神经及其筋膜，形成的筋膜皮瓣带皮神经血管网，可增加皮瓣血供，提高成活率；（4）为防止手术过程中损伤蒂部周围血管，无需仔细解剖旋转点；（5）切取皮瓣时应将皮条和蒂部一起切除，缝合皮条与周围组织，使得蒂部宽松，防止压力过大引起蒂部卡压[10-13]。

表1 两组治疗效果比较 （ x- ±s，分）

表2 两组手术情况比较 （ x- ±s）

表3 两组不良反应发生率比较n（%）

本次研究结果显示，观察组上肢单项功能、分离运动和综合性运动功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；比较两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间和住院时间，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组不良反应发生率为24.0%，观察组不良反应发生率为7.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论表明前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复术治疗手腕部创面效果明显。

综上所述，给予手腕部创面患者前臂桡动脉腕上穿支链状供血皮瓣修复术，提高治疗效果，减少不良反应。