低剂量多层螺旋CT对直径＜2.0 cm孤立性肺结节的诊断价值分析

王建华，王红昆，李辉，刘晓莲

晋州市人民医院CT室，河北晋州052260

肺癌是常见的恶性肿瘤之一。2012年全球肿瘤新发病例为1410万例，其中肺癌新发病例为180万例，占全部肿瘤新发病例的13%[1]。肺癌的分期与预后密切相关，早期肺癌患者术后5年生存率高达70%，而中晚期肺癌患者术后5年生存率仅约为20%[2]。因此，重视对肺癌高危人群的筛查，早发现，早治疗，对改善患者预后有积极的意义。计算机体层摄影（computerized tomography，CT）是肺癌的首选筛查方法，对肺结节尤其是小结节的检出率高，但常规CT扫描，患者接受的辐射剂量较大，可能存在致癌、致畸等风险[3]。近年来，低剂量螺旋CT逐渐被应用于肺癌的筛查和定性诊断，其不仅具有常规CT快速扫描的优点，还可以避免呼吸伪影的干扰，图像分辨率较高。本研究探讨低剂量多层螺旋CT对直径＜2.0 cm的孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）的诊断价值，并分析良恶性SPN的影像学表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年9月至2017年9月于晋州市人民医院接受影像学检查后高度怀疑为恶性SPN患者的临床资料。纳入标准：①肺结节直径＜2.0 cm；②经手术切除、CT引导下细针穿刺、纤维支气管镜活组织检查等得到病理组织，经病理学检查确诊为SPN；③接受CT检查，且CT影像资料完整；④既往无肿瘤病史；⑤临床资料完整。排除标准：①入院时已有明确的病理诊断；②有放化疗史。根据纳入和排除标准，纳入44例SPN患者，共67枚肺结节。44例患者的年龄为34～76岁，平均年龄为（58.15±3.64）岁；男性27例，共42枚结节；女性17例，共25枚结节。

1.2 CT检查方法

44例患者均接受常规剂量CT扫描和低剂量CT扫描。采用GE Brightspeed 16层螺旋CT，扫描肺底至肺尖，扫描期间嘱咐患者屏息。采用容积数据扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流150 mA，螺距1.0，重建层厚、层距均为8 mm。低剂量扫描：常规扫描结束后，管电流调整为70 mA，其余参数与常规扫描一致。将图像传输至GE AW 4.4工作站上处理分析，计算机自动计算出各自辐射剂量，包括剂量长度乘积、有效管球剂量、CT容积剂量指数。由两位高年资影像科医师采用单盲法同时阅片，结果不一致者，讨论达成一致。

1.3 图像质量、噪声评价

评分标准：0分，图像模糊，伪影大，噪声大；1分，图像尚可，有伪影，噪声较大；2分，图像较清晰，有少量伪影，噪声较小；3分，图像清晰，无伪影，噪声小。图像噪声：选取图像中肺密度较均匀的某一区域作为感兴趣区（region of interest，ROI），所有患者选取的ROI位置和范围一致，对这一区域的CT值的均数和标准差进行测量，将同一扫描剂量所得数值取平均值后进行标准差分析，并将其作为图像噪声值。

1.4 病理诊断

SPN患者通过手术切除、CT引导下细针穿刺、纤维支气管镜活组织检查等得到的病理组织，经中性甲醛固定，石蜡包埋，制片，常规苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色。由两位高年资病理医师共同阅片。

1.5 观察指标

比较两种CT扫描图像质量主观评分、图像噪声和辐射剂量，计算并比较两种CT扫描诊断SPN良恶性结果的准确率、灵敏度和特异度。准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%，灵敏度=真阳性例数（/真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数（/真阴性例数+假阳性例数）×100%。分析良恶性肺结节CT征象差异。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

67枚直径＜2.0 cm的肺结节中，良性结节11枚，其中不典型腺瘤样增生结节2枚，肺错构瘤结节1枚，炎性肉芽肿结节3枚，肺结核结节1枚，纤维组织结节1枚，间质性肺炎结节1枚，炭末沉积结节1枚，肺内淋巴结增生结节1枚；恶性结节56枚，其中原位腺癌结节36枚，微浸润腺癌结节15枚，浸润性腺癌结节4枚，鳞癌结节1枚。

2.2 两种CT扫描图像质量主观评分、图像噪声比较

44例SPN患者的两种CT扫描图像质量主观评分、图像噪声比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两种CT扫描图像质量主观评分、图像噪声比较（± s）

表1 两种CT扫描图像质量主观评分、图像噪声比较（± s）

C T扫描低剂量 C T（n=4 4）常规剂量C T（n=4 4）t值P值2.7 0±0.1 9 2.7 4±0.1 6 1.5 1 6 0.1 3 3 1 8.7 3±3.1 5 1 7.9 4±2.7 1 1.7 8 8 0.0 7 7图像质量主观评分图像噪声（H U）

2.3 两种CT扫描辐射剂量比较

44例SPN患者的低剂量CT扫描的剂量长度乘积、有效管球剂量、CT容积剂量指数均明显低于常规剂量CT扫描，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两种CT扫描辐射剂量比较（± s）

表2 两种CT扫描辐射剂量比较（± s）

C T扫描低剂量 C T（n=4 4）常规剂量C T（n=4 4）t值P值1 8 2.6 4±2 5.3 1 3 1 1.6 7±3 8.2 8 2 6.9 1 9 0.0 0 0 5 6.3 4±1 9.2 9 1 0 7.9 4±2 7.6 4 1 4.5 8 7 0.0 0 0 5.7 9±1.0 5 9.7 2±1.1 9 2 3.2 7 6 0.0 0 0剂量长度乘积（m G y·c m）有效管球剂量（m A s）C T容积剂量指数（m G y）

2.4 两种CT诊断效能比较

低剂量CT诊断SPN良恶性的准确率、灵敏度、特异度分别为92.54%（62/67）、92.86%（52/56）、90.91%（10/11），与常规剂量CT诊断的89.55%（60/67）、89.29%（50/56）、90.91%（10/11）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两种CT扫描与病理检查诊断SPN良恶性的结果

2.5 良恶性肺结节低剂量CT征象差异

良恶性结节的混合磨玻璃结节、毛刺征、分叶征、空泡及支气管征、胸膜牵拉征、胸膜凹陷征的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；良性结节的纯磨玻璃结节、血管集束征的比例分别为9.09%、36.36%，均低于恶性结节的48.21%、75.00%，差异均有统计学意义（χ2=4.289、4.709，P＜0.05）。（表4）

表4 良恶性肺结节低剂量CT征象[ n（%）]

3 讨论

肺癌的发病率和病死率较高，早期手术治疗有利于提高患者的5年生存率。然而，肺癌发病早期症状不明显，多数患者确诊时已处于疾病中晚期，预后较差。早期肺癌多以SPN的形式出现，但形成SPN的疾病也可以是肉芽肿、肺结核、错构瘤、纤维化结节等良性病变。目前，对于直径≥2 cm的SPN，形态学上可较清晰地显示肿瘤的特点，临床常以手术切除为主；但直径＜2 cm的SPN的诊治有一定的难度[4-5]。

多层螺旋CT扫描是临床筛查肺癌的首选影像学方法，但常规剂量多层螺旋CT扫描的辐射剂量较大，增加患者的致癌风险。因此，低剂量多层螺旋CT扫描被逐渐应用于SPN筛查。目前，可降低常规CT辐射剂量的方式主要包括降低管电流、管电压，增大螺距及缩小扫描范围等，其中降低管电流是实现低剂量扫描最简单、有效的途径[6]。管电流降低的潜在问题是对比分辨率降低，但对高对比分辨率的影响甚小。肺为高对比组织，肺部病变的发现有赖于病灶与周围正常肺组织的对比以及影像的噪声水平，因此，一定范围内降低管电流对肺部病变的检出率影响不大[7]。本研究中，常规剂量CT和低剂量CT的图像质量主观评分、图像噪声比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明低剂量多层螺旋CT图像质量满足临床诊疗需求。低剂量CT扫描的剂量长度乘积、有效管球剂量、CT容积剂量指数均明显低于常规剂量CT扫描（P＜0.01），这与赵江和唐栋[8]及陈一鸣等[9]研究结果一致。在良恶性SPN鉴别诊断方面，低剂量CT和常规剂量CT诊断SPN的准确率、灵敏度、特异度均较高，但两种CT诊断的准确率、灵敏度、特异度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明低剂量CT应用于SPN鉴别诊断可行。

SPN的形态特征多样，主要表现为毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征等[10]。以肿瘤为病理基础的SPN细胞分化程度不同，肿瘤向各方向生长的速度不均衡，可能出现毛刺征和分叶征等，且受周围正常肺支架结构限制，常出现堆积式或膨胀式生长，肿瘤内纤维化和肿瘤细胞增殖会破坏肺内支架结构，并牵扯邻近的肺叶间胸膜和脏层胸膜，造成胸膜凹陷征。既往研究报道，恶性SPN的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征的发生率均高于良性SPN[11]，但本研究中，两种CT扫描的混合磨玻璃结节、毛刺征、分叶征、空泡及支气管征、胸膜牵拉征、胸膜凹陷征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），考虑与有肺间质和肺气肿改变的SPN患者出现毛刺征、分叶征及样本量少等有关。本研究显示，良性结节的纯磨玻璃结节、血管集束征的比例分别为9.09%、36.36%，均低于恶性结节的48.21%、75.00%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。磨玻璃密度结节主要与肺泡上皮细胞增生、肺间质增厚、细胞数量增多等有关，当磨玻璃密度结节内出现实质成分且实质成分直径＞0.5 cm时，恶性SPN的可能性较高。美国胸科医师学会肺结节诊疗指南中指出，＜1 cm的肺结节中，纯磨玻璃及混合磨玻璃结节占59%～73%[12]。曹捍波等[13]指出，磨玻璃结节内实性成分的出现或增加，提示肿瘤细胞浸润生长。血管集束征在CT图像上主要表现为肺内结节病变周围可见血管与病灶连接的现象，可能与周围血供血管增粗扭曲、病灶内纤维化向结节集中后血管增粗有关，是肺内结节的恶性特征之一[14]。杨娟等[15]指出，血管集束征常提示病灶血供丰富，高度怀疑恶性。

综上所述，与常规剂量相比，低剂量多层螺旋CT诊断直径＜2.0 cm的SPN，可明显减少患者检查期间的受辐射剂量；另外，良恶性SPN在纯磨玻璃结节、血管集束征表现上存在一定差异。不足之处：本研究对象为经门诊严格筛选怀疑恶性可能性大的患者，可能造成良恶性SPN的CT征象结果差异，存在偏倚。