运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率

马学萍　徐敏敏

【摘 要】多重耐药菌（MDRO）一直是医院感控的重点，是导致医院内感染的重要病原菌〔1〕，其结果将导致患者面临住院时间延长、费用高昂、治疗困难和医疗纠纷等一系列问题〔2〕。为了控制耐药菌传播，降低感染发生率，全国各家医院积极开展多重耐药菌隔离防控工作，这也是等级医院评审的重要内容，而防控措施的执行则是感染防控工作能否成功的关键因素〔3〕。

【关键词】PDCA 多重耐药菌 执行率 防控措施

【中图分類号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

1 查找原因P

1.1 院感科抽查2017年4月、5月各病区多重耐药菌患者隔离措施执行情况，发现4月的9位患者，其中6位采取了隔离措施，5月的8位患者，其中5位采取了隔离措施，多重耐药菌隔离措施执行率仅为57.8%左右（表1）。

1.2 根据卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》要求，参考多家医院多重耐药菌隔离措施执行率均在90%以上，拟定“提高多重耐药菌隔离措施执行率”作为改善主题。对未进行隔离或隔离措施不规范的原因归纳如下（表2）：

2 具体做法 D

2.1 设立管理目标：院感科自2017年06月开始推进“多重耐药菌隔离措施执行率”定期检查指导病区落实隔离措施，确定多重耐药菌隔离措施执行率目标值≥80%

2.2 组织医院成立多部门参与的多重耐药菌防控专家小组，包括院感科、医务科、护理部、药剂科、检验科、呼吸科、信息科。加强各部门间在预防控制多重耐药菌的管理工作的统筹运作和协调联动，定期召开联席会议，各部门各司其职〔4〕。

2.3 组织多部门制定《多重耐药菌医院感染管理标准操作规程》：以国家多重耐药菌的防控技术规范内容为基础，结合我院实际情况和特点，制定多重耐药菌防控的临床标准操作规程。

2.4 组织开展相关的培训和讲座，积极与临床沟通联系。护理部协助开展护理人员的培训，并协助做好多重耐药菌防控工作。临床科室不断接受培训和现场指导，医生及时开立接触隔离医嘱，护士及时张贴隔离标识、放置快手消、医疗用品固定使用，并实施一系列隔离措施〔5〕。

2.5 和信息系统沟通改进软件系统，实时全面掌握MDRO病人分布情况，及早督查、干预。

2.6 完善手卫生设施。在病人床尾、病室门口、治疗车放置快速手消毒剂。完善各种隔离标识。病历夹、一览表、腕带、病室门口、床尾有提醒标识〔5〕。

2.7 每月定期、不定时抽查隔离措施，将MDRO隔离措施执行情况、手卫生依从性纳入科室综合考核指标，与医务人员考核挂钩〔3〕。

2.8 检验科增强与院感科、临床科室的沟通，及时报告药敏结果。

3 管理成效C

通过定期检查多重耐药菌隔离措施落实情况。每月定期监督、检查全院所有病区在院多重耐药菌患者，发现不合理情况及时沟通临床，分析原因，建议整改落实〔6〕。经过4个月的综合干预，汇总相关数据，结果如下（表3）：

感控科还制作了多重耐药菌感染、定植患者隔离法视频，供临床医务人员学习、参考、执行。

在综合措施采取之后，隔离措施逐步落实，多重耐药菌防控措施知晓率、执行率逐渐提高，这说明多重耐药菌的综合管理措施是行之有效的。

4 继续查找问题，进入下一轮管理循环A

改进效果表明，在医疗用品专用方面成效低于其它措施，存在进一步改进空间，将提高多重耐药菌病人医疗用品专用及清洁消毒率作为下一轮改善重点。

为了巩固改进成果，并得以持续改进，我院于2017年重新修订《多重耐药菌防控措施落实情况调查表》和《多重耐药菌感染病人管理个案登记表》，科室建立单独活页夹，定期召开多重耐药菌联席会议，通过主动监测、信息化改进、加强医护沟通、落实隔离、指标考核等一系列管理办法，进一步提高多重耐药菌隔离措施执行率，预防多重耐药菌的传播和感染。

5 小结

PDCA是管理中的重要管理方法与工具，借助这样闭式管理方式有利于找到感控管理中存在的问题，并找到发生频次较高的重要问题，使得在管理中分清管理中先处理紧急性与重要性的问题，采取针对性的措施解决问题，不断使质量在管理循环中提升。在工作中要善于利用管理工具，用数据来表明成效改善，来说明管理品质。从面提升管理者的管理水平，真正达到感控管理的目的和质量指标。

参考文献

付强，巩玉秀.医院感染管理文件汇编（1986-2015）〔M〕.北京：人民卫生出版社2015.427-443.

贾会学，胡必杰，吴安华，等.多重耐药菌干预效果多中心研究〔J〕. 中华医院感染学杂志，2015，14（8）：524-529.

吴淑梅，黄小兰，任泽娟.集束化管理策略在多重耐药菌管理中的应用〔J〕.中国感染控制杂志，2015，14（12）：840-842.

胡必杰.医院感染预防与控制临床实践指引（2013）〔M〕. 上海：科学技术出版社，2013.167-168.

胡必杰.医院感染预防与控制操作图解〔M〕.上海：科学技术出版社，2015.59-61.

卢小莲，李亮，吴彩霞，等.加强在多重耐药菌预防控制中的细节管理〔J〕.中华医院感染学杂志，2013，23（1）：129-131.