PDCA循环在提高住院患者护理分级准确率中的应用

2018-12-26刘玉华付沫

长江大学学报(自科版) 2018年24期

刘玉华，付沫

(长江大学第二临床医学院荆州市中心医院护理部，湖北荆州 434020)

PDCA 循环是由计划(Plan，P)、实施(Do，D)、检查(Check，C)、处理(Action，A)四个方面组成一个完整的质量管理控制环，通过不断循环执行达到提高管理质量和效益的目的[1]。PDCA是一种全面的质量管理工具，运用于临床工作中有助于医院医疗质量的持续改进。护理分级制度是一项基本的医院管理制度，是医护人员实施临床治疗护理工作的重要依据[2]。中华人民共和国卫生行业标准《护理分级》指出护理分级是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。《三级综合医院评审标准》要求根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制[3,4]，对护理分级落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。我院制定的质量标准要求：护理级别评估符合率≥90% ，医生护士对护理分级相关知识掌握率≥90%。，而目前我院护理分级准确率和医护人员对护理分级相关知识掌握率均不达标，为了持续改进护理分级工作，于2016年6月至11月运用PDCA循环，通过计划、实施、检查、标准化和持续改进对我院护理分级情况进行护理质量持续改进，成效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为大型三级甲等综合医院，年入院患者7.5万人次，编制床位2200张，医生673人，护理人员1100人，共有48个临床科室，其中7个特殊专科，41个临床普通科室，床位使用率110%左右。护理分级是保障患者安全的有效手段，护理人员根据患者的护理级别采取相应的护理措施，由于护理级别不重视、护理措施落实不够，存在患者安全隐患。2016年6月至11月我院运用PDCA对护理分级准确率工作进行了改进。

1.2 PDCA管理方法

1)计划阶段(P) ①发现问题。通过收集整理2016年6、7月护理分级准确率调查数据，医院护理分级准确率为77.37%，医生对护理分级相关知识的掌握的合格率为59.77%，护士对护理分级相关知识掌握的合格率为69.73%。②分析原因。通过召开护理质量安全委员会分析我院护理分级准确率低的主要原因，运用头脑风暴、鱼骨图和5W1H、帕累托图等[5,6]多种管理工具找到下列原因：培训不足，医护沟通不到位，信息系统不完善等。医院护理质量安全委员会根据原因拟定实施方案：包括组织培训与考核、强化医护协作、信息系统改进、完善制度与流程，修订质量评价标准，进行规范、严谨、全面的质量管理工作。

2)实施阶段(D) ①加强护理分级相关知识及职业素养培训：医院质控办将护理分级纳入医院等级评审应知应会；医务处对全院的科主任、住院总进行护理分级的培训，护理部对全院护士长、骨干组长进行护理分级的培训，制定护理分级质量标准和查检表，将护理分级行业标准纳入新职工岗前培训内容，同时要求各科室组织医护人员共同学习护理分级、Barthel指数评分量表，上传科室学习照片，做好学习记录。护士长落实“五查房”，每周进行护理分级准确率的督导，每月进行护理质量查检，医务科、护理部不定期到科室进行督查，加大监管力度。②医护之间有效沟通：责任护士每天参与医生查房，护士不再是单纯的执行医嘱，而是对患者的病情结合自理能力，进行全面的评估后，医护共同参与制定患者的护理级别。护士由单纯的医嘱执行者转变为参与护理级别的制定中，更有利于掌握患者的护理需求，提供满足患者需求的护理服务[7]。同时对医生开具的护理级别进行把关，发现护理级别不符的情况及时与医生沟通，保证患者得到相应级别的护理。③完善信息系统：设置电子病历信息系统标记，当护士自理能力评估为“重度依赖”后，患者电子病历信息上面有“Z”提示，提醒医生关注患者自理能力。开发特别提示功能，如果医生开具护理级别与患者自理能力不符，系统提示：“护理级别错误”，比如患者自理能力评估为重度依赖，护理级别开2级护理，系统会自动提示：“护理级别错误”，这样可以提醒医生关注患者的自理能力评分，有利于为患者开具正确的护理级别。同时护理部、信息科共同完善护理电子病历中关于“患者自理能力”动态评估和记录要求，由责任护士每日对患者的自理能力进行动态评估，当患者的自理能力发生变化时，便于及时与管床医生沟通更改医嘱护理级别，保证患者护理级别的准确性，有利于对患者实施全方位的护理，从最基本的疾病护理转变为对患者身、心、灵的整体护理，有利于进一步深化医护合作关系，融洽护患关系，提高患者对医院满意度[8]。

3)检查分析阶段(C) ①护士长通过“五查房”，每日督查护理分级准确率执行情况，纳入科室一级质量控制标准，质控组长每周进行护理分级准确率的自查，护理质量小组每月进行护理分级质量查检，针对存在问题进行分析改进。②科护士长每月分片区进行护理分级执行准确率质量查检，记录反馈，纳入二级质量控制标准，护士长针对科室存在问题进行质量改进。③质控办、医务处和护理部每月分别组织人员对科室护理分级准确率进行质量督查，对上月存在的问题进行追踪落实，及时进行效果评价，分析，总结，同时与科室绩效考核挂钩。

4)评价处理阶段(A) 针对影响护理分级准确率的主要原因采取针对性的措施，护理部、医务处、各病区进行多层级、多场次培训，提高了医护人员对护理分级的重视程度和护理分级相关知识的掌握；信息科、人力资源部共同参与，通过完善信息系统、保障护理人力资源、加强医护沟通、落实督促监管等措施，使护理分级的准确率明显提高，稳定在90%以上。

1.3 评价方法

①住院患者护理级别评估相符的情况：统计分析和比较运用PDCA管理前(2016年6、7月检查结果，实施前)，应用PDCA进行管理之后(2016年10、11月检查结果，实施后)住院患者护理级别评估符合率；②住院患者基础护理措施落实情况：统计分析和比较运用PDCA管理前(2016年6、7月检查结果，实施前)，应用PDCA进行管理之后(2016年10、11月检查结果，实施后)住院患者基础护理措施落实率。

2 结果

2.1 PDCA实施前后护理级别评估相符的情况

PDCA实施前，总例数为1807例，评估相符例数为1398例，合格率占77.37%；PDCA实施后，总例数为1807例，评估相符例数为1779例，合格率占98.45%，表明应用PDCA可明显提高合格率(P<0.05)。

2.2 PDCA实施前后医护人员对护理分级相关知识掌握程度比较

应用PDCA，可明显提高医护人员对护理分级相关知识掌握程度(P<0.05)。见表1。

表1 PDCA实施前后医护人员对护理分级相关知识掌握程度比较

3 讨论

3.1 PDCA管理方法在提高护理分级准确率中取得了较好效果

保障患者安全是是医疗护理工作的核心，在临床上常常出现医嘱开具的护理级别与实际患者所需的护理级别不一致，造成如果按照医嘱执行，则导致患者实际需要的护理服务不能满足，很大程度上影响了护理服务的提供，医疗安全存在较大隐患[7]。我国护理分级的现况是：护理级别决策主体缺乏医护合作，除北京协和医院外，我国大部分医院的护理级别由医生决定，下达护理级别医嘱，护士根据医嘱执行相应级别的护理[8]。本研究将PDCA循环运用于护理分级准确率质量管理中，改变了以往的经验管理模式。PDCA循环通过计划、执行、检查、处理4个阶段[9]8个步骤：①分析护理分级准确率现状查检中存在的问题；②分析影响护理分级准确率的原因；③用鱼骨图从人、机、料、法、环方面找出主要原因；④针对要因，采用二八原则制定有效措施；⑤执行制定的措施计划；⑥检查评价结果；⑦标准化；⑧将遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[10]。使护理管理者有据可依，笔者将PDCA循环应用在护理分级准确率的执行中，取得了较好效果，应用PDCA后护理分级执行准确率，护理措施执行相符率与应用前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 护理分级准确率的现况查检是制定改进措施的基础

护理分级准确率临床执行过程中，医生、护生对护理分级相关知识掌握欠缺，对护理分级重视不够，对患者而言，存在极大安全隐患，本研究通过全面质量检查和问卷调查的方法，通过现况调查结果发现，该院护理分级准确率为77.37%，医生对护理分级相关知识的掌握的合格率为59.77%，护士对护理分级相关知识掌握的合格率为69.73%。现况调查结果，为实施PDCA循环制定改进计划和措施提供了科学依据，需针对存在问题的重要环节进行持续质量改进。

3.3 PDCA循环最重要的管理手段就是环节控制

护理分级涉及到医护共同合作的问题，成立医院质量安全委员会，下设医疗、护理、药事等各质量安全委员会，由质控办牵头负责全院质量安全工作。医疗质量安全委员会对全院医疗质量进行监控，实行医务处-科主任-住院总分级负责的管理模式。护理质量安全委员会对全院的护理质量进行监控，护理质量施行护理部-科护士长-护士长三级护理组织管理体系，科护士长对各片区护理工作进行督查，各科室护士长对本病区护理质量负责。各个环节衔接紧密，相互配合，有效提高了管理质量。2016年11月分别采用全面质量检查和问卷调查的方法对护理分级的准确率和医护人员的知晓率进行调查，结果明显提高(P<0.05)。

3.4 PDCA循环形成护理分级制定流程标准化

本研究通过PDCA循环在护理分级准确率中的运用，取得了一定成效：①完善三级质量控制体系：修订护士长“五查房”记录本，护士长落实“五查房”，对护理质量进行一级质控。制定护理分级质量标准，科护士长、护理部定期督查，进行二、三级质量控制。②修订责护评估本，责任护士每天参与医生查房，与医生共同评估患者病情和自理能力，制定患者的护理级别。③护理部、信息科共同完善护理电子病历中关于“患者自理能力”动态评估和记录要求，评估时机为：入院(转科)当班→手术后当班→病情发生变化时→其他可导致自理能力发生改变的情况。同时开发特别提示功能，当护士自理能力评估为“重度依赖”后，患者电子病历信息上面有“Z”提示，提醒医生关注患者自理能力，如果医生开具护理级别与患者自理能力不符系统提示：“护理级别错误”。④护理分级准确率持续改进后效果显著：2016年11月护理分级准确率达到98.45%、医生护士对于护理分级相关知识的掌握情况明显提高，医生由59.77%增长至95.70% ；护士由69.73增长至96.38%。