机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术后并发左髂外动脉假性动脉瘤1例报告*

王 楠 杨 雯 范文生 李 震 王铭洋 张妮娜 孟元光

(解放军总医院妇产科，北京 100853)

近年来，能量器械在使用过程中带来的损伤甚至因此导致死亡的病例并未引起足够重视，据美国FDA统计，1994～2013年手术患者中由于能量器械使用造成的损伤多达3553例，致死178例[1]。假性动脉瘤多见于血管损伤后期，瘤壁为纤维性组织，并不包含正常血管壁的3层组织(内膜、中膜及外膜)[2]。髂外动脉等深部动脉的假性血管瘤多由医源性原因造成。我院2018年7月收治1例机器人宫颈癌根治术后并发左髂外动脉假性血管瘤，本文探讨其发生原因及防治对策，旨在提高广大临床医师对手术中使用能量器械造成损伤的防范意识。

1 临床资料

患者女，57岁，主因“宫颈癌术后2个月余，左下腹包块伴间断抽痛1个月”入院。2018年4月18日因宫颈癌ⅡA期行机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术(广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术)，手术过程顺利，术中未发生明确左侧髂血管损伤。术后病理：宫颈中分化鳞癌，癌组织累及宫颈管全周，侵及子宫颈深层(最深处达0.8 cm)，可见脉管内癌栓，未累及子宫体及宫旁组织，阴道壁断端、双侧输卵管及卵巢未见癌，淋巴结(-)。2018年5月14日行紫杉醇+顺铂方案1个疗程化疗。2018年6月初自觉触及左下腹包块，逐渐增大，间断无明显诱因出现抽痛，压痛明显。2018年6月19日当地医院行腹部超声检查：左下腹动脉附近可见一范围8 mm×59 mm囊性回声，边界尚清晰，内可见低等回声附着于囊腔壁，囊腔似与动脉相连，CDFI：收缩期高流速、舒张期为反向中等流速的“往返血流”频谱，遂前来我院就诊。腹盆血管CT扫描：盆腔左侧髂腰肌旁见最大平面约97 mm×57 mm囊实性混杂密度肿块影，动脉期肿块内部明显强化，边缘环形强化，与左侧髂腰肌分界不清，肿块包绕左侧髂外动脉，局部管腔变窄；腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉及右侧髂动脉未见特殊；门静脉、肝静脉未见充盈缺损征象；右侧髂静脉未见特殊，左侧髂静脉分叉节段与肿块分界欠清(图1)。检查印象：盆腔左侧髂腰肌旁异常密度肿块，考虑假性动脉瘤？累及左侧髂外动脉。入院诊断：左髂外动脉假性动脉瘤；宫颈癌ⅡA期术后1个疗程化疗后。入院后完善相关检查，2018年7月7日转血管外科，2018年7月10日行左髂外动脉假性动脉瘤腔内修复术。①超滑导丝配合猪尾导管送入腹主动脉下段，分别行正位、左前斜及右前斜多角度造影左侧髂动脉，可见左髂外动脉中段后侧约3 mm三角样破口。交换导入VER导管送至左髂外动脉中段破口附近，造影明确病变后，交换超核导丝并更换8F鞘，沿导丝于左髂外动脉病变处植入7 mm×50 mm覆膜支架，近端未超过髂内动脉，远端至左髂外动脉远端，完全覆盖中段破口；③更换猪尾导管至腹主动脉下段造影，可见双侧髂总动脉、右髂外动脉管腔通畅，左髂外动脉及支架内管腔通畅，流速可，左髂外动脉中段后侧破口消失，未见明显造影剂外渗；④撤出导丝、鞘管，perclose封闭穿刺点(图2)。术后患者恢复好，2018年7月12日好转出院。

2 讨论

2.1 假性动脉瘤的形成机制与诊治要点

假性动脉瘤往往由于穿刺、切割、辐射或高温等原因造成动脉壁发生完全/部分性损伤，血液经管壁破损处流(渗)出进入动脉血管周围组织间隙，形成血肿并不断机化(瘤腔)，瘤腔与动脉管壁破损处相连通，血管收缩时血液被赶入瘤腔，舒张时返流会血管内。医源性假性动脉瘤形成的急性期瘤腔壁为新鲜血肿，亚急性期及慢性期瘤腔壁为机化的血栓与纤维组织。诊断假性动脉瘤时应与真性动脉瘤鉴别，后者形成机制为动脉管腔局部瘤样扩张，瘤腔壁仍为血管壁，多发生于动静脉瘘患者。本例诊断依据：①患者既往无血管瘤相关病史；②盆腹腔CT血管造影(重建)提示左髂外动脉假性动脉瘤；③考虑为机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术中能量器械使用造成血管损伤所致。医源性假性动脉瘤多发生于介入手术/操作，发生率在0.5%以下[3]；老年、女性、肥胖及收缩压增高是其发生的危险因素；临床表现与发生部位、瘤体体积等相关。由于介入手术/操作多经股动脉穿刺起始，故假性动脉瘤最常见于股动脉穿刺点，其次为髂动脉、桡动脉和颈动脉等；临床症状为局部疼痛、搏动性肿块、血管杂音等，少数合并神经功能障碍和肢体无力等压迫症状。假性动脉瘤应引起临床医师高度重视，瘤腔壁的扩大甚至破裂均会导致大出血等危及患者生命，瘤腔内血流长期受阻易形成血栓也会造成不良后果[4]。诊断过程中除详细追问相关病史、临床症状外，相关部位彩超可见血管外假腔与“往返性”血流信号是其典型特征；动脉造影、CT重建等影像学检查能够清楚显示病灶情况以及与周围血管关系。对于深部动脉的假性血管瘤，常采用置入支架或弹簧圈封堵介入治疗，以及手术修补等方法[5，6]。

图1 腹盆血管CT示盆腔左侧髂腰肌旁异常密度肿块，考虑假性动脉瘤，累及左侧髂外动脉 图2 左髂外动脉假性动脉瘤腔内修复术植入覆膜支架后显影

2.2 能量器械使用的“利与弊”

机器人手术在妇科肿瘤治疗领域中发挥着越来越重要的作用，作为能量器械依赖性手术技术，几乎每一台手术的实施均伴随着一种以上能量器械的使用。随着各种能量器械的研发和推广应用，微创手术器械的功能越来越强大，术者分离解剖和切割止血也变得游刃有余，不仅降低手术难度使手术操作步骤变得简化，也使手术的精准度逐步提高，充分体现出微创手术的优势。然而，许多手术医师对于能量器械的作用原理知之甚少，甚至基本操作方法和各种技术动作要点是依赖于手口相传获知而并非依靠系统学习得来[7]。对于单个术者来说，能量器械所致损伤的发生率非常低(通常在0.1%～0.2%[8])，美国目前每年有超过5000万患者接受能量器械主导的各类手术，其中单极电器械造成的损伤占比最多(约45%)，双极和超声能量器械所致损伤占比超过1/4，单双极和超声刀正是妇科机器人手术中最常用的手术器械。值得注意的是，18%的损伤发生在手术结束之后[1]。

2.3 能量器械所致血管损伤的预防和处理

血管损伤尤其是腹膜外大血管损伤是机器人妇科肿瘤手术使用能量器械相对严重的并发症。在进行宫颈癌根治术过程中，解剖输尿管、腹主动脉和髂血管以及进行淋巴结清扫时，发生大血管损伤的几率显著提升，能够正确使用能量器械完成上述操作既是手术难点，也是技术水平进阶的关键。血管损伤常见于淋巴清扫时不合理的器械钳夹、用力牵拉，刀头紧贴血管壁或邻近脏器时启动凝切开关或操作过程碰擦神经，引起误伤血管等情况。根据术者擅长和手术部位解剖特点，合理选择并操纵能量器械是降低血管损伤发生率的主要预防方法，例如超声刀在精细解剖过程中具有单、双极器械无法媲美的优势(切割同时进行凝固止血且侧向损伤范围≤1mm)，但只能有效凝闭切割≤3mm血管；结扎束血管闭合系统更适合断扎宫旁组织以及子宫动脉等直径更粗(≤7mm)的血管[9]。在发生血管损伤时，首先要评估动、静脉以及损伤程度，然后冷静地电凝、止血和(或)缝合，切莫情绪急躁或在血泊中凭感觉钳夹止血[10]。若在腔镜下难以止血或技术水平无法胜任时，应果断中转开腹手术或请求上级进行帮助，确保手术和患者的安全。