MSCT下左心房CTA检查在心房颤动射频消融术前的评估价值

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心房颤动(atrial fibrillation，AF)最常见的表现为持续性心律失常，其维持机制尚不明确[1]。调查显示，国内心房颤动的患病率为0.61%[2]。AF病人常伴随左心室收缩功能异常和充血性心力衰竭，另外受血液瘀滞、心房收缩异常等影响，出现体循环栓塞的风险较大。经导管射频消融术是临床治疗心房颤动的有效手段，可通过阻断肺静脉内异位兴奋灶和心房之间电学联系消除心房颤动，然而，该手术需在心房内和(或)肺静脉近心端进行各种精细操作，术前明确左心房及肺静脉的结构和定位，对手术方式选择、提高手术成功率、术后疗效随访有重要意义[3]。16层螺旋CT(MSCT)具有扫描时间短、分辨率高、三维扫描、无创等优势，可完整构建肺静脉和左心房的形态结构，可为心房颤动病人诊断及治疗提供丰富信息。本研究分析MSCT技术下行左心房CT血管成像(CTA)对心房颤动病人左心房及肺静脉形态学及解剖变异的显示情况，探讨左心房CTA在心房颤动病人射频消融术前的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月—2017年5月心内科及心胸外科AF拟行射频消融术的住院病人50例，其中男37例，女13例；年龄60岁～81岁(69.42岁±3.04岁)；其中持续性AF 11例，阵发性AF 39例。

1.2 检查方法 所有受检者均采用PHILIPS 64层螺旋CT机进行左心房CTA扫描，取仰卧位，脚先进，扫描范围自气管分叉处至心底部膈肌水平，主肺动脉窗取适当位置标志感兴趣区(ROI)，一般设定在左冠状动脉开口偏上的主动脉内。经肘静脉注射非离子型造影对比剂(欧乃派300 mgI/mL或优维显300 mgI/mL)800 mL～1 000 mL，注射速率为4 mL/s～5 mL/s，生理盐水10 mL～20 mL。后置门控进行心脏扫描，自动监测扫描范围内的CT值进行自动触发增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流400 mAs，重建层间距0.75 mm，达到阈值曝光10 s后自动扫描。

1.3 图像处理 自动重建收缩期和舒张期薄层图像，用心脏专用软件包进行容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等图像后处理。观察左心房形态(隆起型、平坦型、凹陷型)、肺静脉的形态、肺静脉分支数及走形、肺静脉开口情况；再进行冠状位和矢状位的三维重建，测量左心房容积、肺静脉开口与水平面缩成角度、邻近肺静脉间的距离等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左心房顶部形态分析 AF病人左心房顶部形态以平坦型为主[31例(62%)]，明显高于隆起型[19例(38.0%)]与凹陷型(0例)，差异有统计学意义(P<0.05)。左心房容积为61 mm3～85 mm3(72.94 mm3±4.59 mm3)。

2.2 肺静脉数量分析 50例AF病人均可清晰显示肺静脉支数，其中41例双侧肺静脉均为2支，占82%。其余9例存在变异，其中4例左肺静脉1支、右肺静脉2支；4例右肺静脉3支、左肺静脉2支；1例左肺静脉1支、右肺静脉3支。

2.3 肺静脉管径及开口角度的最大径比较 AF病人左、右上肺静脉最大径和开口角度均大于左、右下肺静脉，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 肺静脉管径的最大径及开口角度比较(±s)

2.4 左、右肺静脉间距和左心耳开口与左上肺静脉开口的距离及关系 AF病人仿真血管内窥镜(VIE)图像均可清晰显示左、右肺静脉间距和左心耳开口与左上肺静脉开口的距离及关系。左侧肺静脉间距为2.10 mm～12.00 mm(5.19 mm±2.30 mm)；右肺静脉间距为2.20 mm～9.165 mm(7.55 mm±3.18 mm)；左心耳开口与左上肺静脉开口的距离为1.50 mm～10.10 mm(4.68 mm±0.22 mm)。25例(50.0%)左心耳开口与左上肺静脉开口位于同一水平线，19例(38.0%)略高于左上肺静脉开口，6例(12.0%)略低于左上肺静脉开口。

3 讨 论

射频消融术是临床治疗AF的主要方法之一[4]，术前了解肺静脉的走形、肺静脉口直径、各肺静脉的关系、左心房形态等尤为重要。有研究指出，术前对左心房及肺静脉形态特征与解剖结构的细致观察是射频消融术成功的关键，有利于减少围术期并发症[5]。

以往临床常采用食管超声心动图检查，是目前公认检测心房血栓最准确的手段。然而，该检查方式为有创、半介入检查，且无法提供足够的三维解剖信息，局限其临床应用。随着CT技术的发展，MSCT逐渐用于心房颤动射频消融术前检查中，应用心电门控技术进行，5 s内完成心脏扫描，扫描时间短，且能消除呼吸和心跳伪影，图像分辨率高；有强大的图像后处理技术，可通过对图像进行VR、MPR、CPR等后处理，从平面角度和三维显示观察左心房、肺静脉形态及结构，了解肺静脉与左心耳的关系、肺静脉大小、肺静脉开口之间的关系，指导射频消融治疗[6-7]。

左心房不仅是肺静脉回流血液的“储存器”，还是肺静脉与左心室内血液流动的桥梁，AF发生易致心房和心室功能异常，随着时间延长，可能导致心房结构重构，表现为左心房容积增大及功能下降等。有研究指出，左心房的增大，部分可能出现左心房顶部隆起，导管消融行至左心房顶部时容易脱落，影响治疗效果[8]。本研究中，左心房顶部隆起率为38.0%，临床医师应警惕该类病人消融至左心房房顶时出现脱落或消融环在左心房顶部出现缺口。AF病人左心房容积为(72.94±4.59)mm3，考虑与AF引起心房甚至整个心脏重构，导致左心房内径增大，进而引起左房容积扩大有关。罗田田等[9]指出AF病人发病后左心房内径、容积增大，经射频消融术治疗后1个月，均较术前减小(P<0.05)。

肺静脉在AF触发和驱动中起重要作用，大部分阵发性AF起源于肺静脉，且是AF维持的重要来源[10]。正常情况下，人体包括4支肺静脉，即左上、左下、右上、右下肺静脉，其中上肺静脉斜向尾端向左心房汇聚，下肺静脉近乎水平入左心房，70%的人群符合这种标准的肺静脉解剖，然而，临床中发现少数人有3支或5支肺静脉。本研究中，50例AF病人中，9例存在肺静脉变异，其中4例左肺静脉变异，4例右肺静脉变异，1例双侧变异。但也有资料显示，肺静脉变异较为常见[11]，AF病人与非AF病人肺动脉变异是否存在差异还有待进一步分析。且AF病人左、右上肺静脉最大径、开口角度均高于左、右下肺静脉，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果主要与肺静脉走行有关，上肺静脉走形多陡峭，而下肺静脉走形多平直，提示射频消融术中上、下肺静脉应用不同的电极导管固定。左心耳开口与左上肺静脉的距离与手术难度密切相关，两者距离较小的病人手术难度相对较大。本研究中，左心耳开口与左上肺静脉开口的距离为(4.68±0.22)mm，分析左心耳开口与左上肺静脉开口关系，发现19例(38%)病人左心耳开口略高于左上肺静脉开口，6例(12%)病人略低于左上肺静脉开口，应引起临床医师的高度重视。

综上所述，MSCT技术下CTA具有无创、重复检查、扫描时间短、强大的后处理技术等特点，能准确评估左心房、肺动脉形态，肺静脉开口及角度的大小、走形方向与左心耳开口的关系等解剖学信息，可为射频消融提供准确定位，可作为术前常规检查方式。本研究纳入样本量较小，有待进行大范围、前瞻性研究，提高研究结果的客观性；且未与正常人群对比，了解AF病人左心房形态、肺静脉解剖变异与正常人群的差异，有待进一步完善。