左西孟旦联合缬沙坦治疗老年重症心力衰竭的临床研究

心力衰竭(heart failure，HF)是由于心脏结构或功能异常而导致心脏收缩力减弱，心室充盈或射血能力受损，无法为组织代谢提供足够血供的一组复杂的临床综合征，具有高发病率、高复发率及高病死率的特点[1]，临床主要表现为不同程度的呼吸困难、体力活动受限及水肿，一旦发展成为重症心力衰竭，病人的死亡率将达到50%[2]。近年来随着我国人口老龄化的进展，冠心病、高血压、糖尿病等老年慢性病的发病率不断升高，心力衰竭在老年慢性疾病中呈流行趋势，老年重症心力衰竭病人基数也越来越大，病情较严重的老年重症心力衰竭病人经治疗后一年内的死亡率高达60%[3]。虽然越来越多的专家及医护人员加入老年重症心力衰竭的临床研究中，全球各国针对该病症的研究也取得了一定成绩[4-5]，但目前老年重症心力衰竭病人的死亡率仍居高不下。因此，探寻能够控制老年重症心力衰竭进展和增强治疗效果的策略尤为重要。

左西孟旦是一种新的正性肌力型抗心力衰竭的药物，属于钙离子增敏剂，可通过加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，而不增加细胞内钙离子的浓度，改善心脏的收缩功能[6]。缬沙坦是新一代非杂环类、口服吸收迅速的高选择性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂，与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物比较，其阻断血管收缩作用更为直接、安全，目前主要用于高血压病的治疗，但研究发现其具有独特的抑制神经内分泌激活、阻断导致心力衰竭的各种途径的作用，可有效切断导致心力衰竭的恶性循环[7]。本研究旨在探讨缬沙坦联合左西孟旦注射液治疗老年重症心力衰竭的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月—2016年12月山西医科大学第一医院收治的老年重症心力衰竭病人148例，心脏彩超显示所有病人左室射血分数(LVEF)均<40%，且所有病人均表现为比较明显的收缩性心功能不全，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[8]Ⅲ级～Ⅳ级。排除标准：①未控制的甲状腺疾病；②严重原发性瓣膜病；③妊娠或哺乳期妇女；④存在比较严重的基础疾病，如肾衰竭、肝癌或血液系统疾病等；⑤药物过敏；⑥患有较严重的精神类型疾病，不能配合治疗。按照随机数字表法将所有病人分为试验组与对照组，各74例。试验组，男41例，女33例；年龄61岁～88岁(71.2岁±7.2岁)；病程1年～13年(6.3年±1.3年)；冠状动脉粥样硬化性心脏病50例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病10例；NYHA心功能分级：Ⅲ级42例，Ⅳ级32例。对照组，男39例，女35例；年龄64岁～89岁(72.2岁±7.8岁)；病程1年～12年(6.5年±1.2年)；冠状动脉粥样硬化性心脏病49例，高血压性心脏病16例，扩张型心肌病9例；NYHA心功能分级：Ⅲ级40例，Ⅳ级34例。两组病人均知情并自愿签署同意书，病人及家属均处于完全支持状态。两组年龄、性别、病程、心功能分级等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 入院后，两组病人均接受利尿、抗感染等常规治疗。在常规治疗基础上对照组给予左西孟旦注射液(悦文，齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043)12.5 mg注射治疗，以负荷量12 μg/kg静脉泵注10 min后，以0.1 μg/(kg·min)微量泵入，在注射1 h后输注速率调至0.2 μg/(kg·min)，共维持24 h，治疗过程中检测病人的血压。试验组在对照组的基础上给予缬沙坦胶囊(代文，北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)口服，初始剂量为40 mg/d，第3天可增至80 mg/d，治疗期间根据病人情况调整缬沙坦用量。两组病人治疗期间均保持良好生活、饮食习惯，定期入院复诊，观察病情并严密监测药物不良反应，治疗时间为3个月。

1.3 观察指标 治疗前后抽血测定血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)含量，并应用彩色多普勒超声心动仪测量心功能指标，左室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)、左室射血分数(LVEF)。比较两组水肿缓解时间、心率减慢时间、气促改善时间。观察治疗期间两组低血压、恶心呕吐、头痛等不良反应发生情况。

1.4 疗效判定标准 临床疗效按NYHA分级方法评定，显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级尚不足2级；无效：心功能提高不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

2 结 果

2.1 两组水肿缓解时间、心率减慢时间、气促改善时间比较 与对照组比较，试验组水肿消退时间、心率减慢时间、气促改善时间均缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组水肿消退时间、心率减慢时间、气促改善时间比较(±s) d

2.2 两组临床疗效比较 试验组临床治疗总有效率为90.54%，高于对照组的83.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间两组均无病情恶化。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.3 两组心功能指标比较 治疗前两组LVEF、LVESd及LVEDd比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF、LVESd及LVEDd较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且试验组上述指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能指标比较(±s)

2.4 两组血浆NT-proBNP水平比较 治疗前两组血浆NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血浆NT-proBNP水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；且试验组NT-proBNP水平明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血浆NT-proBNP水平比较(±s) ng/mL

2.5 安全性评价 治疗期间，试验组发生头痛2例，血压下降2例，恶心3例，总不良反应发生率为9.46%，不良反应停药后可恢复；对照组发生头痛2例，血压下降1例，恶心3例，总不良反应发生率为8.11%，不良反应停药后可恢复。两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.785，P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，心血管疾病发病率与死亡率呈逐年上升趋势。心力衰竭作为各种心血管疾病的终末阶段，是导致病人死亡的重要原因之一[9]。而老年人作为心血管病高发人群，不仅患心力衰竭概率增加，重症心力衰竭的发生率也远高于其他人群，如得不到及时有效的治疗，很容易引起全身脏器衰竭，甚至导致死亡，其远期预后恶劣程度不亚于恶性肿瘤。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活是心力衰竭病情进展的主要因素，其可导致醛固酮、血管加压素、AngⅡ及各种炎性因子等被激活，引起心肌细胞异常及心肌重构，进而降低心功能[10]。

左西孟旦作为一种钙离子增敏剂，通过影响钙结合信息的传递发挥作用。一方面，左西孟旦进入人体后能够直接与肌钙蛋白结合，稳定心肌钙纤维蛋白的空间构型，进而提升心肌收缩能力，降低耗氧量；另一方面，左西孟旦通过激活三磷腺苷(ATP)，开放钾离子通道，发挥血管扩张作用，减轻心脏前负荷；此外，左西孟旦能够抑制磷酸二酯酶，提升心肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)浓度，保证正性肌力作用的发挥[11-13]。目前左西孟旦是治疗心力衰竭最有效的新型药物之一。应用左西孟旦药物注射治疗后，不仅能在短时间内达到预期临床治疗效果，同时还能够有效降低病人用药不良反应与耐药性，保证病人生存质量的同时延长其生存时间[11-12]。而缬沙坦作为新一代非杂环类、口服吸收迅速的高选择性AngⅡ Ⅰ型受体拮抗剂，目前主要用于高血压治疗，有研究发现缬沙坦联合美托洛尔可有效治疗心力衰竭伴心动过速，且缬沙坦无论剂量大小，均可有效降低平均肺动脉毛细血管楔压及全身血管阻力，从而改善血流动力学，抑制左室重塑[14-15]。

本研究采用缬沙坦联合左西孟旦注射液治疗老年重症心力衰竭病人，并对其临床疗效和安全性进行评估。结果显示，治疗后试验组水肿消退时间、心率减慢时间、气促改善时间较对照组均有不同程度的缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，提示左西孟旦联合缬沙坦用药可更快缓解病人症状。试验组总有效率为89.19%，高于对照组的83.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组各项心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF、LVESd及LVEDd较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且试验组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。近年来研究发现，NT-proBNP水平与心力衰竭病人病情的严重程度及预后密切相关[16]。因此，目前有很多临床医生将NT-proBNP的水平作为心力衰竭治疗效果的评价指标。本研究中，治疗后两组血浆NT-proBNP较治疗前均显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；且试验组病人NT-proBNP下降程度明显高于对照组。本研究中两组病人不良反应均为轻微反应，无须用药，病人可耐受，且停药后可恢复，表明缬沙坦联合左西孟旦治疗老年重症心力衰竭可有效缓解病人临床症状，提高治疗效果，改善心功能，且未增加严重不良反应。但本研究样本量较小，存在一定局限性，需进一步扩大样本量研究，以减少误差。

缬沙坦联合左西孟旦治疗老年重症心力衰竭能缓解呼吸困难、气促、水肿等不适症状，可有效改善心功能，提高疗效。