核磁共振血管成像鉴别主动脉夹层与主动脉壁内血肿的准确性比较

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主动脉夹层是临床非常严重的一种心血管疾病，若病人没有得到及时的治疗，48 h病死率为50%，6个月的病死率为90%[1-2]。主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma，AIH)被视为不典型的主动脉夹层，其属于一种主动脉肌层变异，指血肿与主动脉管腔之间不存在真、假腔，主动脉壁中层血管滋养血管破裂出血而不伴内膜撕裂[3-4]。主动脉夹层与主动脉壁内血肿的表现比较类似，多伴有锐痛、撕裂样痛、呼吸困难等症状，在临床上通过体征与症状难以鉴别。现阶段，影像学检查方法越来越先进，在检查主动脉疾病方面发挥了巨大作用，尤其是临床上广泛应用的MRI、CT等技术，提升了医学界对主动脉壁内血肿和主动脉夹层的认识[5-7]。核磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)具有检查时间短、无创伤、可获得血管外结构的信息等特点，能够显示主动脉的狭窄程度、管壁斑块及其成分和范围，特别是可以进行定量判断，有利于进行疾病的临床鉴别诊断[8-10]。本研究探讨了MRA鉴别主动脉夹层与主动脉壁内血肿的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年5月—2017年2月到我院就诊的92例急性主动脉疾病病人为研究对象。其中男60例，女32例；年龄28岁～79岁(53.23岁±2.89岁)；体重指数23.56 kg/m2±1.09 kg/m2；舒张压96.33 mmHg±12.52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收缩压140.59 mmHg±24.11 mmHg；合并疾病：冠心病13例，高血压22例，糖尿病9例。纳入标准：临床表现为胸痛、心源性休克、呼吸困难等症状者；通过病人的既往史、临床症状、体征判断为急性主动脉疾病；发病到入院时间≤24 h；伴有血压升高、心电图表现异常；病人知情同意本研究。排除标准：存在严重肝肾功能不全、恶性肿瘤；妊娠与哺乳期；精神疾病。本研究得到伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法 全部病人均完成MRA检查，采用Philips 3.0T核磁共振成像扫描仪。病人取仰卧位，首先采用自旋回波序列扫描，使用轴位T1加权，矩阵160×256，视野400 mm×400 mm，TR 660 ms，TE 20 ms，间隔5 mm，层厚10 mm；矢状位T1加权像，矩阵160×256，视野400 mm×450 mm，TR 480 ms，TE 20 ms，层厚10 mm，间隔1 mm。在血管成像增强扫描中，采用双筒高压注射器经肘静脉以3.5 mL/s注射速率单相团注碘海醇50 mL～70 mL，扫描参数：TE 12 ms，TR 25 ms，矩阵128×256，视野350 mm×350 mm，翻转角30°或 60°，层厚8 mm，采取无间隔扫描。

1.3 观察指标 由两名经验丰富的医生查阅影像资料，详细观察主动脉的影像学特征、受累部位等情况。如有异议，协商后达成一致意见。主动脉壁增厚诊断标准：主动脉的管壁呈现环形或新月形，显示有条状内膜片，壁厚大于5 mm，并沿着主动脉的长轴延伸，内缘与外缘光整。主动脉夹层诊断标准：主动脉管壁呈现环形或新月形者，无条状内膜片，主动脉真或假双腔影像形成者可确诊，血管成像增强扫描病灶未发生明显强化。主动脉弹性测定：将所有MRA原始图像数据输入配套的MRI工作站进行数据分析，测量出主动脉兴趣层面的动脉可扩张度(AD)和动脉顺应性(AC)。

2 结 果

2.1 MRA影像学特征 所有病人均见主动脉管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判断为主动脉壁增厚(增厚组)62例，主动脉夹层(夹层组)30例。

2.2 增厚组与夹层组临床资料比较 两组性别、年龄、体重指数、血压与合并疾病等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 增厚组与夹层组临床资料比较

2.3 增厚组与夹层组主动脉弹性指标比较 夹层组AD值、AC值均低于增厚组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。Spearman相关分析结果显示：主动脉夹层与AD值、AC值呈正相关(r值分别为0.422，0.398；P<0.05)。

表2 增厚组与夹层组主动脉弹性指标比较(±s)

2.4 诊断准确性比较 92例病人中，手术病理结果判断为主动脉壁增厚60例，主动脉夹层32例；MRA鉴别诊断主动脉夹层与主动脉壁内血肿的敏感性与特异性分别为96.8%和100.0%。详见表3。

表3 MRA鉴别诊断主动脉夹层与主动脉壁内血肿的敏感性与特异性 例

2.5 典型病例

病人，男，60岁，2015年2月1日因胸部疼痛不适来我院就诊，既往有高血压病史6年，血压最高达240/130 mmHg，间断口服降压药物，查胸部CT：胸主动脉内膜钙化内移，可见半月形等密度影；进一步行MR检查。初步诊断为主动脉壁内血肿，给予吗啡肌内注射及降压、降心率治疗，症状未得到缓解。进行外科手术治疗，确诊为主动脉夹层。MR检查结果见图1～图3。

图1 MRI轴位T1加权

图2 MRI矢状位T1加权

图3 MRI血管成像增强

3 讨 论

在人体解剖结构中，主动脉是人体最为重要的血管，直接承受来自心脏搏动所带来的压力。急性主动脉疾病包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿等[11]。主动脉壁内血肿是指主动脉中膜外层出血，多认为是由主动脉滋养血管破裂导致。主动脉夹层是临床常见急症之一，是因血管破裂而引起，如果得不到及时有效的治疗，容易导致死亡[12]。主动脉夹层的临床表现取决于主动脉管壁内膜发生撕裂的部位，主要表现为下腹部疼痛或下肢疼痛、严重呼吸困难等[13]。

主动脉壁内血肿可继发于主动脉穿透性溃疡，溃疡可穿透内层弹性层进入中层，即形成主动脉血肿。与主动脉夹层不同的是，主动脉壁内血肿没有夹层瓣膜，但是通过临床症状、体征诊断的效果一直不高[14]。有研究指出，多层螺旋CT血管成像可以明确诊断主动脉壁内血肿，有着极高的准确度，但是也有一定的漏诊率[15]。MRA主要优势是无电离辐射，软组织分辨力高，可以对主动脉疾病进行临床鉴别。本研究显示，所有病人均见主动脉管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判断为主动脉壁增厚62例，主动脉夹层30例。MRA对主动脉壁内血肿的诊断具有一定价值，偶尔可显示中等信号强度的内膜片影，其典型表现是主动脉壁呈新月或环形增厚，沿主动脉长轴延伸。MRA不但可以扫描出急性主动脉夹层的范围与部位，还可以准确测量出主动脉的管壁厚度与真腔内径[16]。

主动脉弹性(aortic elasticity)指单位压力作用下血管腔在体积、直径以及横截面积方面发生的变化，也是评价动脉管壁功能的一项主要参数，是诱发主动脉疾病和导致死亡的重要危险因素之一[17]。动脉弹性因血管内压力改变而造成血管的容积发生变化，跟管壁硬度与管腔大小有关。AD值、AC值可分别反映动脉管腔弹性及管壁弹性，以完成对主动脉弹性的测定[18]。本研究显示夹层组病人的AD值、AC值明显低于增厚组。Spearman相关分析结果显示主动脉夹层与AD值、AC值呈正相关(r分别为0.422，0.398；P<0.05)。MRA的应用可以很大程度上降低心率因素对获得图像质量的影响，能够清晰获得并重建主动脉的时相图，从而对主动脉弹性指标进行更为准确的测量[19]。及早发现动脉血管功能改变，对于开展治疗及预后十分有利，有助于控制与延缓主动脉夹层的发生与发展。

本研究显示MRA鉴别诊断主动脉夹层与主动脉壁内血肿的敏感性与特异性分别为96.8%和100.0%。MRA可以多方位成像，明确夹层隔膜情况，对真假腔也能够做出准确判断，从而使医生进行明确诊断。但MRA也有其局限性，其对主动脉瓣功能以及远端破口的显示还有一定的缺陷[20-21]。

MRA鉴别主动脉夹层与主动脉壁内血肿有很好的敏感性与特异性，能通过判定主动脉弹性情况反映病人的病情，有很好的诊断应用价值。