上海和甘肃地区原发性高血压人群胰岛素抵抗与中医证型的相关性初探

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2型糖尿病(T2DM)是一种发病率越来越高的内分泌疾病，现已成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第三大非传染性疾病。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)与β细胞功能障碍被认为是T2DM的病理生理(发病)的一对孪生兄弟，这已为国际糖尿病学界所共识。而T2DM的自然病程相当长，通过团队多年不断的研究探索，Reaven[1]提出一个IR致糖尿病的机制模式：具有糖尿病遗传易感性的个体，早期即存在IR，在漫长的生活过程中，由于不利环境因素的影响或疾病本身的演进，使IR逐渐加重。为了弥补胰岛素作用的日益减低，防止血糖升高，胰岛β细胞出现胰岛素代偿性分泌增多，引发高胰岛素血症，当β细胞的胰岛素分泌不能满足外周的过高要求时(即β细胞衰竭)，则血糖升高，糖尿病即发生。

T2DM和原发性高血压(essential hypertension，EH)均为临床常见的心血管危险因素，二者互相影响。单纯的西药治疗并不能使EH伴IR的病人全部获益[2]。既往研究显示，EH的中医证型可以作为心血管损害的预测因子[3-4]。结合文献报道，推测由于EH病人中医证型与IR有关[5]，中医药综合治疗可以有效地防治和改善EH病人的IR现象。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来源于上海岳阳医院心内科高血压病专科就诊的EH病人及甘肃地区心血管内科或大内科就诊的EH病人各500例，均符合临床高血压诊断标准与本研究的纳入标准和排除标准。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压 依据《中国高血压防治指南》2005年修订版[6]高血压诊断及分级标准：未服用抗高血压药情况下，非同日两次测得血压值，收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg者，即可确诊。既往有高血压史，目前正服用降压药，血压低于140/90 mmHg者，亦可确诊为高血压。

1.2.2 IR IR的金指标是正常血糖高胰岛素钳夹技术，但因此项技术操作复杂，且人为导致持续高血糖状态，因此并未被推广到临床日常检验。本试验以空腹血糖(FPG)和空腹胰岛素(FIN)水平通过稳态模式公式来评价IR的程度。稳态模型(homeostasis model assessment，HOMA)公式如下，抵抗指数(HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FIN(mU/L)/22.5；敏感指数：ISI=1/ FPG(mmol/L)×FIN(mU/L)。

1.2.3 中医证型 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]，结合四诊情况由一名中医内科主任医师及两名中医内科主治医师进行高血压病中医辨证，分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4个证型。

1.3 纳入标准 明确诊断的EH病人(排除继发性高血压)，性别不限；不合并临床诊断的糖尿病；能清楚回答问题，同意参加调查。

1.4 排除标准 各种病因引起的继发性高血压；初发高血压，血压水平SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg；应激状态(包括妊娠、手术、外伤等)；不符合纳入标准者；资料不全者。

1.5 研究方法 运用流行病学调查研究方法，对上海和甘肃两地区EH病人进行调查研究，采用问卷调查、体格检查及血生化检查等形式。调查人员采用问卷形式，根据《症状体征分级量化表》中的症状进行积分：按无、轻、中、重4级分别赋予分值，即无相关症状计0分、轻计1分、中计2分、重计3分。

2 结 果

2.1 研究对象基线资料 本研究共纳入上海及甘肃地区高血压病人各500例，基线资料详见表1。

表1 研究对象基线资料

2.2 两地区EH病人中医证型分布情况 两地区1000例EH病人中医证型分布总体呈阴虚阳亢型(44.6%)>痰湿壅盛型(33.7%)>肝火亢盛型(13.7%)>阴阳两虚型(8.0%)，两地区中医证型分布详见表2。

表2 两地区EH病人中医证型分布情况 例(%)

2.3 两地区EH病人IR阳性率比较(见表3)

表3 两地区EH病人IR阳性率比较 例(%)

2.4 两地区间FIN及IR水平比较(见表4)

表4 两地区间FIN及IR水平比较(秩均值)

2.5 两地区EH病人不同中医证型IR发生情况(见表5、表6)

表5 上海地区EH病人不同中医证型IR发生情况 例(%)

表6 甘肃地区EH病人中医证型IR发生情况 例(%)

3 讨 论

目前我国高血压的发病率呈逐年上升趋势，并且伴随发病率、致残率和致死率较高，以知晓率、治疗率和控制率较低。根据中国高血压调查最新数据显示，2012年—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%)[8]，形势异常严峻。最新研究表明，高血压的发生发展可能与血浆同型半胱氨酸水平[9]、肠道菌群[10]、尿钠、尿钾排泄[11]等因素密切相关。

IR是高血压前期的一个重要危险因素[12]，血清高同型半胱氨酸、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平升高均可以增加心血管疾病发生风险[13]。流行病学调查及临床研究显示，50%的EH病人具有高胰岛素血症或糖耐量异常[14]，有研究也证实了这一点[15]。而中医病名中无IR这一病症，IR多被归属于“消渴”范畴。临床研究证实，EH病人中IR程度实证比虚证严重，其中以痰湿壅盛证最为突出[16-17]。可见IR也是一种虚实夹杂的病症。

本研究发现，两地区EH病人中医证型分布总体呈阴虚阳亢型(44.6%)>痰湿壅盛型(33.7%)>肝火亢盛型(13.7%)>阴阳两虚型(8.0%)，而上海地区以阴虚阳亢型最多，这与本课题组既往的研究[18]相符。甘肃地区以痰湿壅盛型最多，可能与甘肃地区人们的饮食结构(喜食肥甘厚味等)有关[19]，提示EH病人中医证型分布具有一定的地区差异，这也体现了中医“三因制宜”理论。两地区EH病人IR发生率比较差异无统计学意义，但两地区IR水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，甘肃地区EH人群IR水平较上海地区高，因此需重点防治。

本研究还发现，两地区EH病人中医证型中IR发生率均呈痰湿壅盛型>阴虚阳亢型>肝火亢盛型>阴阳两虚型，提示痰湿壅盛型EH病人为IR的高发人群，这也与王兆禹等[16]的研究结果一致。因此，在EH病人辨证基础上适当佐以健脾化湿之法，可能对预防EH人群靶器官损害的发生起到一定的作用。