Carto3指导下导管射频消融术治疗心房颤动的临床研究

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心房颤动是临床最常见的心律失常之一，老年人多见，发病率随年龄增高逐渐增高，患病率达1%～2%[1]。心房颤动病人存在胸闷、心悸等临床症状，长时间还会引起肺动脉血栓栓塞、心力衰竭、心动过速性心肌病等，严重危害人们的生命健康和生活质量[2]。研究发现应用药物治疗心房颤动复律成功率低，停药后复发率高，并且常伴有各种不良反应[3]。近年来，导管射频消融术在心房颤动非药物治疗中得到了广泛应用，不仅可及时恢复窦性心律，而且能改善血流动力学，减轻心室重构[4]。研究发现，导管射频消融术能够改善预后及心功能，效果显著[5]。本研究旨在探究在三维电生理导航系统(Carto3)指导下采用导管射频消融术治疗心房颤动的安全性、有效性和成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年8月—2016年10月我院心内科心房颤动病人60例为研究对象，其中男34例，女26例；年龄65.16岁±9.08岁；阵发性房颤37例，持续性房颤23例；21例合并高血压病，9例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，7例合并糖尿病。入选病人症状明显、发作频繁，符合心房颤动诊断标准。病人或家属签订知情同意书，积极配合研究。排除：心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病，妊娠及精神病。随机分成研究组与对照组，各30例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用药物治疗，口服华法林、美托洛尔等。研究组在Carto3指导下行导管射频消融术，术前进行详细的体格检查，术前5 h开始禁食，必要时给予留置尿管。双侧肺静脉选择性造影，将肺静脉环状标测导管和Carto3专用冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，标测肺静脉，然后通过Carto3系统重建左心房、肺静脉三维构型，并将双侧肺静脉前庭的位置标记于该构型上，继而在Carto3系统和肺静脉环状标测联合指导下，集点成线性环形消融双侧肺静脉前庭(环肺静脉射频消融术)[6]。

1.3 观察指标 观察研究组的手术成功率和1年内复发率。手术成功的标准为1年内未服用抗心律失常药物，心房颤动、心房扑动或房性心动过速发作较术前明显减少。复发为术后出现任何类型的快速房性心律失常，术后3个月之内复发称为早期复发，3个月后复发称为晚期复发。检测射频消融术的消融时间、手术时间和X线曝光时间。术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月进行经胸超声心动图检查，包括左心房最大容量(LAV)、左心房前后径(LAD)、左心室舒张末期容量(LVVd)和左心室射血分数(LVEF)。随访并记录研究组并发症发生情况，比较两组术后3个月、6个月、12个月卒中发生率。

2 结 果

2.1 研究组手术成功率和复发率 研究组阵发性房颤18例，持续性房颤12例，全部病人在术后恢复为窦性心律，即刻成功率为100%。7例心房颤动消融后转变为心房扑动，通过电复律后转复为窦律。术后继续住院5 d～7 d，11例发生房性心律失常：6例为阵发性房速和(或)心房扑动，其中1例为交界性心律伴阵发性房速，4例为阵发性房颤，1例为持续性房颤，后者通过使用胺碘酮转为窦律。随访1年后，射频消融治疗成功率为83.33%(25/30)，阵发性房颤治疗成功率为94.44%(17/18)，持续性房颤治疗成功率为66.67%(8/12)。射频消融复发率为16.67%(5/30)，阵发性房颤复发率为5.56%(1/18)，为晚期复发；持续性房颤复发率为33.33%(4/12)。所有病人手术平均操作时间为184.89 min±24.35 min，平均X线曝光时间为33.69 min±16.44 min，平均消融时间为62.18 min±5.61 min。成功组和复发组消融时间、手术时间及X线曝光时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 成功组和复发组消融时间、手术时间及X线曝光时间比较(±s) min

2.2 研究组手术前后超声心动参数变化 28例心房颤动病人起源灶位于肺静脉及其周围，2例心房颤动病人左上腔静脉和右上腔静脉分别为始发灶。研究组所有入选病人均完成Carto3系统指导下的导管消融术。9例病人进行环肺静脉消融，11例进行了二尖瓣或三尖瓣峡部消融，10例同时消融了冠状静脉窦。研究组术后即刻、术后1个月、术后3个月LAD、LAV、LVVd、LVEF与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。术后48 h内5例出现胸部不适，超声发现2例出现无压塞症状的少量心包积液，2周内积液吸收。30例病人术后至出院前均未出现心悸、呼吸困难、咯血等不适症状，查体未见颈静脉怒张，未扪及奇脉，心脏听诊未闻及心包摩擦音。术中、术后均未出现肺静脉狭窄、心脏压塞、食管瘘等并发症。

表2 研究组各时间点左心房及左心室超声心动参数比较(±s)

2.3 两组卒中发生率比较 术后3个月、6个月两组卒中发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月两组卒中发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组卒中发生率比较 例(%)

3 讨 论

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，心房颤动引起机体血流动力学改变，血栓栓塞事件发生率明显增加，病人致残率和病死率高，给病人生命健康和生活质量带来了极大影响。心房颤动发生和维持的重要基质是心房结构异常。研究发现，随着对局灶驱动机制、电重构的认识，以及非药物治疗方法的不断深入，大多数研究人员认为心房颤动是多种机制共同作用的结果[7]。近年来的研究重点在于采用有效措施，围绕节律控制和心室率控制来预防血栓栓塞的发生[8]。以往治疗方法为依赖抗心律失常药物并长期抗凝以预防血栓栓塞事件，仅能控制心室率在符合或接近生理要求水平，然而仅仅恢复窦性心律并不能去除引起心房颤动的基础心脏病，故心房颤动易复发[9]。有研究显示，单纯应用药物治疗心房颤动，病人后期达到42%～67%的复发率，且安全性及有效性低，可能存在无症状心房颤动复发，在缺乏抗凝药保护的情况下易发生脑卒中。可见单纯采用药物治疗能在一定程度上控制心房颤动的发生，但复发率高[10]。因此，现阶段需要寻求控制心房颤动节律更有效的手段。导管消融是心房颤动非药物治疗中研究最深入、应用最广泛的手段，经过临床不断的研究和应用，已成为房颤治疗中一项成熟的技术，在治疗效果上具有良好的前景[11]。国内外有关指南也已确立了导管消融在心房颤动治疗中的地位[12]。本研究旨在探究在Carto3指导下采用导管射频消融术治疗心房颤动的安全性、有效性和成功率，为临床治疗心房颤动提供指导意义。

本研究发现，Carto3指导下射频消融术治疗心房颤动成功率高、复发率低。射频消融作为一项侵入性治疗措施[13]，存在包括脑卒中、肺静脉狭窄、动静脉瘘、心脏压塞、心包积液、气胸、假性动脉瘤等并发症，随着操作技术和医疗水平的进步，并发症的发生越来越少。本研究术后48 h内5例病人出现胸部不适，超声下发现有2例出现无压塞症状的少量心包积液，术中、术后均未出现肺静脉狭窄、心脏压塞、食管瘘等并发症，心房颤动病人左心室同步性和收缩功能受损，经射频消融术转复左心室重构可以在不同程度上得到改善，并维持窦性心律后逐渐改善，所以治疗前后LAD、LAV、LVVd、LVEF差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，Carto3指导下导管射频消融术治疗心房颤动成功率高、并发症少，是一种安全有效的治疗心房颤动的方法，且能显著减少术后12个月的卒中发生率。但本次研究的样本量相对较少，尚需进行大样本研究。