左西孟旦治疗心房颤动伴射血分数保留心力衰竭的疗效观察

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射血分数保留心力衰竭(HF-pEF)指病人有心力衰竭的临床症状和(或)体征，但左室射血分数(LVEF)正常或接近正常，且左心室不大，有结构性心脏病存在证据和(或)舒张功能不全，排除瓣膜病和其他心肌病等[1]。流行病学研究发现，HF-pEF病人发病率和住院率日益增加，占心力衰竭病人的40%～70%[2]，多以老年、女性、肥胖者及伴高血压、糖尿病和心房颤动病人常见[3]。HF-pEF病理生理特征、定义、分类、治疗靶标以及治疗目标均未达成共识[4]，尚未见获得批准的能降低HF-pEF病人住院率或死亡率的治疗方案。HF-pEF的主要机制是左室舒张功能受损，同时存在收缩功能损害[5]。左西孟旦作为一种新型的钙离子增敏剂，可增加心肌收缩力，但不影响心脏舒张功能[6]。多项研究显示，左西孟旦对射血分数减低心力衰竭(HF-rEF)病人的治疗具有安全性和有效性[7-8]，但对心房颤动伴HF-pEF病人的治疗报道较少。本研究对其治疗心房颤动伴HF-pEF的疗效和安全性进行分析，以期为临床治疗提供一种新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取潍坊市中医院2015年1月—2016年10月心房颤动伴HF-pEF病人120例为研究对象，其中男57例，女63例；年龄64.7岁±10.4岁。纳入标准[9]：①心房颤动伴典型心力衰竭的症状或体征，以急性心力衰竭入院或慢性心力衰竭基础上急性加重；②左心室收缩功能正常或轻度异常，即左室射血分数(LVEF)>45%；③超声心动图有左心室舒张功能异常的证据。排除原发心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病，严重的肝肾功能不全、严重低血压、心动过速、恶性心律失常等基础疾病。将病人随机分为试验组与对照组，各60例。试验组男29例，女31例；年龄65.6岁±10.8岁；对照组男28例，女32例；年龄63.4岁±9.7岁。两组年龄、性别、生活方式和基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义；两组利尿剂应用剂量相匹配，出入量差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较 例(%)

1.2 方法 两组均给予常规抗心力衰竭治疗，试验组使用左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司生产，规格：5 mL，12.5 mg)缓慢静脉注射，负荷量12 g/kg(注射时间10 min)，以0.1 g/(kg·min)缓慢静脉注射，1 h后增加到0.2 g/(kg·min)，并维持23 h。对照组给予米力农25 g/kg(注射时间10 min)，随即以0.25 g/(kg·min)缓慢静脉注射，1 h后增加到0.5 g/(kg·min)，并维持23 h。

1.3 观察指标 观察两组用药前及用药1周后临床症状、体征及心功能指标的改变，包括美国纽约心脏病学会(NYHA)分级、B型脑利钠肽前体(pro-BNP)及pro-BNP下降30%的比例，心脏彩超评定LVEF，舒张功能指标包括舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度比值(E/E′)、组织多普勒二尖瓣环运动速度比值(E′/A′)、左室容积指数(LAVI)；观察药物不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组NYHA分级、pro-BNP水平比较 用药1周后，试验组NYHA分级改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组pro-BNP水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗后pro-BNP下降30%比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NYHA分级、pro-BNP水平比较

2.2 两组超声测量指标比较 试验组治疗后LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组E/E′、E′/A′、LAVI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组超声测量指标比较(±s)

2.3 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间无一例死亡病例，试验组治疗中出现3例低血压，对照组出现2例低血压，给予升压治疗后好转；试验组治疗中出现2例头痛，对照组出现3例头痛，未予特殊处理，1周后逐渐恢复；对照组出现1例室性心动过速，试验组未出现。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

HF-pEF是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。目前尚无HF-pEF特异性治疗方法，HF-pEF的临床研究均未能证实对HF-rEF有效的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等，可改善其预后和降低病死率[10-11]，地高辛不影响HF-pEF和HF-rEF的死亡率，但对两类心力衰竭恶化引起的住院或死亡均有益；西地那非不改善HF-pEF病人运动能力、生活质量或临床状况。有研究显示，螺内酯可改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局[12]。新型药物LCZ696已证实对HF-rEF有效，可降低pro-BNP，减轻左室容量，改善心功能，但对HF-pEF的研究尚处于Ⅲ期临床阶段，疗效有待确认[13]。新近指南推荐的治疗方案也多为C级证据。

本研究从多方面综合评估心房颤动伴HF-pEF病人应用左西孟旦的效果，试验组病人应用左西孟旦后临床症状及心功能指标(心功能分级、pro-BNP及LVEF)均优于对照组，但E/E′、E′/A′、LAVI无明显改善。左西孟旦作为一种新型的钙离子增敏剂，增加心肌收缩力的同时对心率影响较小，心肌耗氧量无明显增加，不影响心脏舒张，同时还有抗缺血及血管扩张的作用，在心力衰竭治疗上具有独特优势。这说明左西孟旦能明显改善心房颤动伴HF-pEF病人临床症状和心功能指标，但对舒张功能指标改善不大，推测原因为左西孟旦对左心室舒张期的主动松弛能力和心肌顺应性改善不大。

本研究中左西孟旦的不良反应主要是低血压及头痛，低血压经升压治疗后恢复，头痛无特殊处理，逐渐缓解。在报道中左西孟旦常见的不良反应有低血钾及心律失常，可能是由于左西孟旦引起的血管扩张及神经内分泌激活所致[14]。因此，在使用时要注意监测病人的血压、电解质、心电图及临床症状的变化，以减少不良反应的发生。本研究发现左西孟旦可引起血压下降，血压过低有可能会引起心肌缺血，加重病情，但未出现低血压所致的低灌注现象，对血压偏低病人在应用前应予以纠正。

左西孟旦对心房颤动伴HF-pEF的治疗具有一定优势，不会损伤心肌细胞，且在改善心肌收缩力的同时不会增加心肌的耗氧量。但其长期疗效有待进一步随访验证。